エビスタとフォルテオ皮下注の併用は可能か

2年前から骨粗しょう症のためにエビスタをを服用されている患者さんが持って来られた処方箋にフォルテオ皮下注が追加されていました。

Rp.　エビスタ錠60mg　　　1回1錠　1日1回　朝食後　28日 

　　　フォルテオ皮下注キット600μg 1本　1回20μg　1日1回　朝　皮下注射

患者さんからお話を伺うと、検査結果が芳しくなく、骨が折れやすくなているので注射を試してみようということらしいです。

エビスタ錠とフォルテオ皮下注の併用はできるのでしょうか。


エビスタ錠（ラロキシフェン）は選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）に分類されています。

乳房や子宮ではエストロゲン作用を発揮せず、骨などにおいて骨代謝回転関与するサイトカインを介してエストロゲン用の骨吸収抑制作用を示します。


フォルテオ皮下注（テリパラチド）は1日1回の投与で骨形成を誘発します。

適応症は骨折の危険性の高い骨粗鬆症で、投与期間が決まっていて24ヶ月までです。

ヒト副甲状腺ホルモン(PTH)の遺伝子組み換え製剤です。

国内で発売されているテリパラチド製剤はフォルテオとテリボンの2種類あります。

フォルテオは1日1回、テリボンは週に1回皮下投与します。

フォルテオは自己注射が可能ですが、テリボンは通院して使用する薬剤です。

それぞれ特徴があり、患者さんに合わせて選択されます。


骨粗鬆症治療薬は骨密度や骨折部位によって推奨グレードが設定されています。







骨粗鬆症治療薬の併用

骨粗鬆症は多くの因子により発症する疾患であることから、作用機序の異なる薬物の併用は合理的と考えられます。

骨折リスクの高い症例に対し、新規椎体骨折および非椎体骨折の予防のためのアレンドロネートと活性型ビタミンD3製剤の併用は推奨グレードB とされています。

しかし、これ以外の併用療法は、現在のところ推奨度を示すに足るエビデンスは得られていません。


併用療法を行うにあたり、以下のことが証明されなければなりません。

• 併用により単剤の使用よりも、より骨折予防効果が強いこと。
• 併用により安全性に問題がないこと。
• 併用により患者のQOLがより良い状態に維持されること。
• 併用により骨密度または骨代謝マーカーがより良い方向に推移すること。
• 併用療法が単剤の使用に比べ医療経済的側面から見て過剰な医療ではないことを証明すること。
• 併用により一方の薬剤効果が相殺されることがないこと

海外ではラロキシフェンとテリパラチドの併用試験を行っています。

効果が有意に上がったというデータと変化がなかったという結果の両方があります。

しかし、現時点での臨床試験の結果ではラロキシフェンとテリパラチドの併用による骨密度増強効果がテリパラチド単独よりも有意に上回ることは実証しえていない状況です。

Deal C,et al(2005）Combination teriparatide and raloxifene therapy for postmenopausal osteoporosis: results from a 6-month double-blind placebo-controlled trial. J Bone Miner Res. ;20(11):1905-11
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1359/JBMR.050714/pdf

Cosman F, et al （2009）Effects of Teriparatide in Postmenopausal Women with Osteoporosis on Prior Alendronate or Raloxifene: Differences between Stopping and Continuing the Antiresorptive Agent.J Clin Endocrinol Metab,94（10）：3772-3780
http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2008-2719
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2011年版
http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/11_2.pdf


以上を踏まえ、疑義照会したところ、エビスタが削除となりました。


保険上考えても、コメントが入るような事例でしょうね。


ちなみに

テリパラチド製剤（フォルテオ・テリボン）とビスホスホネート製剤の併用もたまに見かける例ですが、こちらは併用により治療効果が減弱させることが知られています。