「ピロリ除菌をしてしまえば胃がん健診はいらない」はマチガイ

ピロリ除菌さえしてしまえば、胃癌の定期健診は受けなくていいわけではありません。

ピロリ除菌は胃がんの発生リスクを下げることはできますが、胃癌を完全に予防するものではありません。したがって、ピロリ除菌に成功したとしても定期的に胃癌検診を受ける必要があります。

除菌に失敗した場合は、自費を払って胃がんリスクがゼロにはならない除菌をする価値が有るかどうか、よく考える必要があります。

また、除菌するにあたって上記の事実をきちんと説明してくれるお医者さんかどうか見極める必要があると思います。

ピロリ除菌薬の注意点

ピロリ菌の除菌療法には、抗菌薬2種類とプロトンポンプインヒビター1種類を組み合わせた3剤併用療法が用いられています。これは副作用の少ない薬剤が組み合わされています。しかし、抗菌薬がピロリ菌のみならず善玉腸内細菌を殺してしまい、その結果として下痢や軟便を起こしてしまうことがあります。また、非常にまれな例ですが、菌交代症を原因とした偽膜性大腸炎が起きることがあります。その他の副作用に味覚異常や発疹などが報告されています。

Miwa H, et al.（1999）Impact of rabeprazole, a new proton pump inhibitor, in triple therapy for Helicobacter pylori infection—comparison with omeprazole and lansoprazole. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Vol. 13,(6), p.741–746
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.1999.00526.x/pdf

ピロリ除菌後の注意点

ピロリ菌が胃の中にいると胃酸が薄められてしまっています。胃酸を濃くしようと身体はがんばって胃酸を出します。その状態でピロリ菌がいなくなってしまうとどうなるか、想像できますでしょうか。胃酸を薄めていたピロリ菌がいなくなってしまうことで胃の中の胃酸の量が増えすぎてしまい逆流性食道炎を起こすことがあります。除菌したはずなのに胸焼けや胃痛がする人はこのパターンが多いです。

また、除菌が成功して胃が元気になると食欲が出てくる方がいらっしゃいます。食べられることはよいことですが、体重が増えすぎるのはあまり良くありません。

除菌のアフターフォローも非常に重要なのです。

中学生からピロリ除菌

若い時からピロリ菌を除菌しておくことで胃がんを防ごうという考え方があるようです。

中学生対象のピロリ菌検査無料化８月から真庭市、全国初（山陽新聞）

http://iryo.sanyo.oni.co.jp/hosp/h/020/c2013073109344882

効果的な除菌年齢はあるのでしょうか。

ピロリ菌を胃の中で長い間飼いならしておくことが胃癌発症のリスクになっていることはよく知られています。したがって、ピロリ菌を除菌する年齢は若ければ若いほどよいということになります。除菌を30歳代までに行えば、大きな胃癌予防効果が期待できると考えられています。

Genta RM.（1995） Helicobacter pylori as a protomer of intestinal metaplasia and gastric cancer: an alluring hypothesis in search of evidence. Eur J Gastroenterol Hepatol. 7:25-30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8574731

Lee YC,et al.(2013）The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection: a community-based study of gastric cancer prevention. Gut.; 62(5): 676-682. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3618687/

40歳～50歳台の胃はすでに胃炎が進行している人もおられます。そのような胃でも除菌がある一定の効果が期待できるとされています。しかし、具体的に何歳で除菌すればどの程度癌になりにくくなるかというデータは得られていません。

若いうちに除菌するほうがいいというならば、未成年のうちに除菌するのが最も効果的でしょう。しかし、ピロリ除菌に用いる薬剤の添付文書には未成年に対する効能効果の記載はありません。したがいまして未成年者が除菌を受ける際には医療保険の適応にはならず自費で行わなければなりません。また、保護者の同意も必要になってくるでしょう。

タミフルは妊婦が飲んでも大丈夫？

「今季インフルエンザに関して、妊娠している女性へのお知らせ」というのが
昨日、日本産科婦人科学会から発表されました。

Q1:　妊娠している場合、今季のインフルエンザについて特別な注意が必要ですか 

A1:　はい。インフルエンザワクチンを受けていない妊婦さんには特別な注意が必要です。現在流行しているインフルエンザで最も多い（約半数）のがH1N１（2009-2010年時に新型インフルエンザとして大流行）によるものです。このウイルスに妊婦が罹患すると重症化しやすいことがわかっています。したがって、感染予防のための一般的注意（手洗いやうがいなど）の他に、特別な注意が必要です。ただし、インフルエンザワクチンを昨秋以降受けた方は感染しにくい（あるいは感染しても軽症で済む）可能性があります。

Q2：　特別な注意とは？ 

A2:　発症後、あるいはインフルエンザ患者と濃厚接触(同じ部屋に長時間滞在等)後は、できるだけ早く抗インフルエンザ薬を服用することです。2009-2010年のH1N1による大流行時、発症後早期（48時間以内）の抗インフルエンザ薬服用は妊婦重症化防止に極めて有効でした。また、濃厚接触後の予防的服用（発症前の服用）も重症化防止に有効だったと考えられています。そのため発熱したら、ただちに医療機関を受診します。インフルエンザと診断された場合、あるいはインフルエンザを否定できない場合（感染していても検査陰性とでることがあります）、抗インフルエンザ薬を服 用します。

妊婦さんは、インフルエンザになってしまったり、家族がかかったら、ためらわず薬を飲みましょう。今シーズンは従来の季節性インフルエンザ（AH3 亜型，B 型）に加えて
インフルエンザ A（H1N1）pdm09が混在した流行が認められています。
更に一部でタミフルとラピアクタに耐性を獲得した A(H1N1)pdm09による感染の報告もありますが、
A(H1N1) pdm09 耐性株の病原性についてはまだ詳細は不明です。
現時点ではこの耐性株の報告は限られているため、
インフルエンザの診療方針に大幅な修正の必要性はないというのが学会におけるスタンスです。

心配でしょうが神経質なのは良くないです。

妊婦さんとタミフルの安全性については
「リン酸オセルタミビル服薬妊婦の妊娠転帰に関する症例集積調査」 において検討されています。

虎の門病院「妊娠と薬相談外来」を受診した妊婦を対象に、郵送形式でオセルタミビルリン酸塩（タミフル）を服用した妊婦転帰を確認し、症例を集積。催奇形性の危険度が最も高い絶対過敏期に服用した妊婦43名のうち1名が稽留流産、1名に心室中隔欠損の先天異常がみられ、41名（97.6%）は健常児を出産していた。人の生殖には偶発的な先天異常、流産が存在することが知られており、出生時にわかる異常が2-3%、10%の流産が存在する。今回の調査は対照群のない症例集積検討で限りはあるが、一般集団を大きく上回る流産、先天異常の好発はみられなかった。

妊娠・授乳とくすりQ&A―安全・適正な薬物治療のために 今これだけは知っておきたい!

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ロタワクチンを赤ちゃんが吐き出したら

ドクターから

「ロタワクチンを赤ちゃんが吐き出しちゃったらどうしたらいいの？もう1回飲ましたほうがいいのかな」と質問がありました。

ロタワクチンはワクチンによくある注射ではなく、口から飲むワクチンです。

日本で承認されているロタワクチンはロタリックス（GSK:1価ワクチン、2回接種）、ロタテック（MSD:5価ワクチン、3回接種）の2種類です。期待される効果はそれぞれ同じですが、接種回数が異なります。

吐き出した場合はどうすればいいのでしょうか、添付文書を見てみましょう。

ロタリックス
「接種直後にワクチンの大半を吐き出した場合は、改めて本剤1.5mLを接種させることができる。」

ロタテック

「接種直後に本剤を吐き出した場合は、その回の追加接種は行わないこと。〔臨床試験において検討が行われていない。〕」

ロタリックスは大半を吐き出してしまった場合は再投与できるようです。一方、ロタテックは吐き出しても再投与は行わないみたいです。ワクチンによって違いがあるのはなぜなのでしょうか。

メーカーに問い合わせてみました。

記載に違いのある理由は、それぞれがCDC（米国疾病予防センター）の発信した予防接種諮問委員会ACIPによる推奨事項を異なる出典から引用したためです。

ロタリックスは

1994年の経口ワクチンに関する推奨事項を参考にしたようです。

General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00025027.htm

Regurgitated Oral Vaccine 

Infants may sometimes fail to swallow oral preparations (e.g., oral poliovirus vaccine {OPV}) after administration. If, in the judgment of the person administering the vaccine, a substantial amount of vaccine is spit out, regurgitated, or vomited shortly after administration (i.e., within 5-10 minutes), another dose can be administered at the same visit. If this repeat dose is not retained, neither dose should be counted, and the vaccine should be re-administered at the next visit. 

ロタテックは

2009年のロタワクチンに関する推奨事項を参考にしています。

Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5802.pdf

Regurgitation of Vaccine

The practitioner should not readminister a dose of rotavirus vaccine to an infant who regurgitates, spits out, or vomits during or after administration of vaccine. No data exist on the benefits or risks associated with readministering a dose. The infant should receive the remaining recommended doses of rotavirus vaccine following the routine schedule (with a 4-week minimum interval between doses).

服用して10分以上経って吐き出した場合や、吐き出した量が少量の場合は再投与する必要はないでしょう。再投与となると費用の問題も出てきます。なるべく吐き出させないように注意して投与するように心がけます。もし、投与直後に大量に吐き出してしまった場合には、再投与を考慮すればよいでしょう。

メーカーとしては、そのような事例が起きた場合には副反応事例としてMRに連絡してほしいとのことでした。

万一吐き出した場合の処理としては、ワクチンは弱毒生ワクチンであるので感染暴露に注意する必要があります。すぐに拭き取り洗い流すなどの標準予防策に基づいた対処を行います。塩素系消毒薬での消毒を行えばよりよいでしょう。

ピロリ菌は何を食べていきているの？

胃の中に寄生しているピロリ菌は何を餌にしているのでしょうか。

胃は食物が入ってくる臓器です。ピロリ菌はその食物を餌にしているのでしょうか。少なからずその食物から直接栄養を得ている可能性はあります。しかし、胃の中の食物はまだ十分に分解されておらず、栄養分として利用するにはあまり向いていません。つまり、胃の中の食物から得る栄養分は限定的だと考えられます。

ピロリ菌は自分で必要な栄養分を作り出すことがあまり上手ではありません。そのため外部からの栄養にかなり依存しています。例えば、糖やアミノ酸の多くを外から取り込み、菌体をつくるための材料及びエネルギー源として利用しています。また、コレステロールを取り込み自らの膜脂質を強化するために利用しています。

Shimomura H, et al. (2009) Steroids mediate resistance to the bactericidal effect of phosphatidylcholines against Helicobacter pylori. FEMS Microbiol Lett 301: 84-94.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1574-6968.2009.01807.x/full

ピロリ菌の生息している場所は胃粘膜の粘液ゲル層です。栄養が多くある場所に生息していると予測できますから、おそらく胃粘液に含まれる成分から栄養分を得ているのでしょう。胃粘液の主成分は糖タンパク質やムチンですから、これらを栄養にしていると考えられています。コレステロールに関しては粘液ではなく胃粘膜の上皮細胞から得ているという報告がなされています。

Wunder C et al. (2006) Cholesterol glucosylation promotes immune evasion by Helicobacter pylori. Nat Med 12: 1030-1038

http://www.nature.com/nm/journal/v12/n9/full/nm1480.html

けれども、ピロリ菌が上皮細胞を餌にするために破壊しているわけではないようです。宿主が死んでしまっては菌自体の命も危ぶまれますので、宿主の命が脅かされるようなことはしないと考えられます。

医薬品の添加物

医薬品の製剤添加物の定義は、日本薬局方に以下のように記載されています。

製剤に含まれる有効成分以外の物質で、医薬品の有効性を高める、製剤化を容易にする、品質の安定性を図る、又は外観を良くするためなどの目的で用いられるものである。 

使用される添加剤はその製剤の投与量において薬理作用を示さず、無害でなければならない。

つまり、医薬品の添加物は、

・体内で吸収されるが人体にほとんど害がないもの
・飲んでも体内には吸収されず、排泄されるもの

です。


添加剤の代表例

医薬品の多くは1gにも満たない少量で薬理作用を示すものです。錠剤のうち医薬品成分の含量はわずかであることが多く、構成しているもののうち大部分は添加物です。

乳糖水和物

賦形剤として代表的な乳糖水和物はチーズを作るときの副産物が原料です。そのため、牛乳アレルギーがある人にとっては、乳糖水和物に微量に含まれるカゼイン、乳清タンパクなどでアレルギーを起こす可能性があります。

ジェネリック医薬品の中には、先発品と添加物を変えているものもあり、乳糖水和物を含まない、別の賦形剤を使用している製品もあります。


●●セルロース

添加物には「なんとかセルロース」という名のものが多くあります。
セルロースは、いわゆる食物繊維のことです。
水にもエタノールにも溶けにくい性質を持っています。

なぜ、セルロースが多く添加剤として使われているのかというと、人間がセルロースを分解して吸収することができないからです。
添加物の条件である、体内に吸収されず、安定して排泄されるものだからです。


しかし、水に溶けない高分子は製剤を作るのには使い勝手が悪いので、セルロースの水酸基を他の何かで置き換えたセルロース素材が添加剤として利用されています。これらをセルロース誘導体といいます。

メチルセルロース、ヒドロキシプロピルセルロース、ヒプロメロースなどがあります。

これらは、水と混ぜると糊のような粘性をもつので、この性質を利用して結合剤として利用したり、点鼻剤が鼻粘膜に長く留まるようにしたり、点眼剤の粘性をあげて眼に長く留まるようにしています。

ヒプロメロースなどのよく伸びて成形性の良いものは錠剤のフィルムコーティングやカプセルの素材などとしても利用されています。

ヒプロメロースフタル酸エステルや酢酸フタル酸セルロースは、酸性条件下では溶けにくく中性領域では溶けやすい性質を持つので、腸溶錠の基材として使用されています。



医薬品の歴史は添加剤の歴史でもあります。たまには、薬の名脇役である添加剤に目を向けるのも面白いですよ。

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鎮痛薬の止め時

頭が痛い、歯が痛い、肩が痛い。痛くなったら飲む鎮痛薬。お世話になっている方も多いと思います。市販薬売上上位は鎮痛薬といわれています。慢性痛で病院にかかっている方で痛み止めを処方されているかとも多いと思います。

よく聞くのが、「いつまで痛み止めを飲み続けないといけないのか」とう患者さんの声。
回答に悩む薬剤師さんも多いと思います。

痛み止めのはっきりとした止め時はありません。わかりません。これが本質です。
ただ、痛みの治療の目標は痛みを完全にゼロにすることではなく、みんさんが自分の生活を楽しめるようになることです。痛いからと体を動かさず筋肉が縮こまり、関節が動かなくなり、更に痛みが増す。そして心理的にも不安に陥り悪循環にはまります。そうならないように、痛みは少し残っても、薬を飲めばある程度生活を楽しめるようになることを目指します。

痛みを忘れて「あー、最近薬の飲み忘れが増えたなぁ」というときが止め時なのかもしれません。

ただし、急に薬をやめてしまうのはNGです。徐々に減らしていきます。お医者さんか薬剤師さんに相談しましょう。

ガンの痛みや、急な痛みは薬で取り除くことができます。しかし、慢性疼痛という痛みは薬で完全に取り除くことは難しいです。痛みを取り除こうとして薬の量を増やしてしまうと生命の危険に関わります。

痛みにはケガや骨折などの「侵害受容性疼痛」と神経のキズや機能異常による「神経障害性疼痛」、さらに心理・社会的問題から生じる「心因性疼痛」の3種類があります。これら痛みの種類に合わせて適切なお薬が処方されます。例えば「神経障害性疼痛」に分類される帯状疱疹後神経痛の場合、非ステロイド性鎮痛薬は効果がありません。

痛みの治療はお医者さんと良好な関係が作ることも大事です。あなたの主治医は痛みが落ち着き、活動時間が増えたりした時に「いいですね」と褒めてくれますか。また、病態に応じてマッサージや神経ブロックなどの手術を提案してくれますか。痛みの有無だけにこだわって薬の量だけが増えていませんか。今の治療に満足行かなければお医者さんに相談しましょう。直接言いにくければ薬剤師さんに相談しましょう。

患者さん自身も痛みの性質を理解することが重要です。

最近良く耳にする神経障害性疼痛について。
指を刃物で切って傷はふさがったけど痛みは続く。増してくる。この例は神経障害性疼痛の可能性が高いです。治療に関しては、ドラッグストアで買える市販の痛み止めでは効果がありません。また、薬の効果に個人差があり、その人にあった薬を見つけるのが難しいのが現状です。抗うつ薬が効果があることがあります。

日本ペインクリニック学会の神経障害性疼痛の薬物治療ガイドラインを紹介します。

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牛乳アレルギーの治療

牛乳アレルギーはどんな症状が起きるの？

食物アレルギーの中で、牛乳アレルギーは卵アレルギーについで多い病気です。蕁麻疹などの皮膚症状が最も多く、咳や呼吸困難、嘔吐、腹痛、下痢などの症状がでてきます。そして、最も重い反応はアナフィラキシーショックです。

アナフィラキシーショックは、咳や呼吸困難、嘔吐、腹痛、下痢などが強く出てくるのに加え、血圧が低下し、意識不明のショック症状に陥ってしまいます。牛乳アレルギーによるアナフィラキシーショックは非常に珍しいですが、すみやかに治療しないと心肺停止に至り、最悪の場合死亡するケースも想定できます。

生活上の注意点

牛乳を含む食品には、それを表示する義務があります。必ず表示を確認して食品は選ぶようにしましょう。しかし、店頭販売される食品や包装されていない食品、表示スペースがない小さな包装の食品には表示義務がありません。そのため、牛乳を含んでいても表示されていなケースも有るため注意が必要です。また、外食の際は、メニューにアレルギー成分を表示しているお店を利用するなど心がけるとよいでしょう。

子供を親戚や知人のに預ける場合は牛乳アレルギーがあることをきちんと伝えておく必要があります。学校や保健所では事故を防ぐため、「生活管理指導表」という書類を提出します。この書類には、食物アレルギーの病型や原因食品、診断根拠、治療薬、学校生活での制限が必要かどうかの情報が含まれています。

新生児・乳児消化管アレルギー

ミルクを飲んだあと嘔吐や血便、下痢などの消化管症状がでてくる赤ちゃんがたまにいます。

アレルギー検査ではIgE抗体は陰性なのですが、リンパ球の反応性を調べるアレルゲン特異的リンパ球刺激試験（ALST）という検査では陽性になります。ほとんどの赤ちゃんは3歳くらいまでに牛乳を飲んでも問題なくなります。

牛乳アレルギーの検査

牛乳アレルギーは血液中のIgE抗体という特殊なタンパク質を測定することである程度見当をつけることができます。牛乳と結合する声質を持つIgE
抗体の量が増えている場合は、牛乳アレルギーが発生しやすくなります。これは、比較的簡単な測定法なのですが精度には限界があるらしく確実な診断を下すためには食物負荷試験が行われます。

食物負荷試験とは、実際に牛乳を飲んでもらい、アレルギー反応が起きるかどうかを観察します。どんな反応が起きるかわからないので、確実に治療できる技術が必要なので、経験豊富なスタッフと設備の整った施設で行われます。

食物負荷試験では、牛乳をどの程度まで摂取できるのか（どの程度の摂取量までに制限すればよいのか）わかります。

牛乳アレルギーの治療

治療薬

蕁麻疹などの軽い反応の治療には、抗ヒスタミン薬を使用します。アナフィラキシーショックかそれに近い症状の場合には効果の強い「エピペン」という薬を注射します。エピペンは、患者さんが自ら発作が起きた時に注射できるようにした薬です。使用方法を間違えると、かえって健康を損なう可能性があるので、注射の手技とタイミングを確実にマスターする必要があります。

治療用ミルク

赤ちゃんの場合、牛乳アレルギーがあることがわかっていてもミルクを飲ませなければならない場合があります。その場合はアレルギー活性を低下させた治療用のミルク（ニューMA-1：森永乳業）などを使用します。大豆アレルギーがない場合は大豆調製粉乳（ボンラクト：和光堂）を使用することができます。



参考：日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会：食物アレルギー診療ガイドライン2012
http://www.jspaci.jp/jpgfa2012/

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エビスタとフォルテオ皮下注の併用は可能か

2年前から骨粗しょう症のためにエビスタをを服用されている患者さんが持って来られた処方箋にフォルテオ皮下注が追加されていました。

Rp.　エビスタ錠60mg　　　1回1錠　1日1回　朝食後　28日 

　　　フォルテオ皮下注キット600μg 1本　1回20μg　1日1回　朝　皮下注射

患者さんからお話を伺うと、検査結果が芳しくなく、骨が折れやすくなているので注射を試してみようということらしいです。

エビスタ錠とフォルテオ皮下注の併用はできるのでしょうか。


エビスタ錠（ラロキシフェン）は選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）に分類されています。

乳房や子宮ではエストロゲン作用を発揮せず、骨などにおいて骨代謝回転関与するサイトカインを介してエストロゲン用の骨吸収抑制作用を示します。


フォルテオ皮下注（テリパラチド）は1日1回の投与で骨形成を誘発します。

適応症は骨折の危険性の高い骨粗鬆症で、投与期間が決まっていて24ヶ月までです。

ヒト副甲状腺ホルモン(PTH)の遺伝子組み換え製剤です。

国内で発売されているテリパラチド製剤はフォルテオとテリボンの2種類あります。

フォルテオは1日1回、テリボンは週に1回皮下投与します。

フォルテオは自己注射が可能ですが、テリボンは通院して使用する薬剤です。

それぞれ特徴があり、患者さんに合わせて選択されます。


骨粗鬆症治療薬は骨密度や骨折部位によって推奨グレードが設定されています。







骨粗鬆症治療薬の併用

骨粗鬆症は多くの因子により発症する疾患であることから、作用機序の異なる薬物の併用は合理的と考えられます。

骨折リスクの高い症例に対し、新規椎体骨折および非椎体骨折の予防のためのアレンドロネートと活性型ビタミンD3製剤の併用は推奨グレードB とされています。

しかし、これ以外の併用療法は、現在のところ推奨度を示すに足るエビデンスは得られていません。


併用療法を行うにあたり、以下のことが証明されなければなりません。

• 併用により単剤の使用よりも、より骨折予防効果が強いこと。
• 併用により安全性に問題がないこと。
• 併用により患者のQOLがより良い状態に維持されること。
• 併用により骨密度または骨代謝マーカーがより良い方向に推移すること。
• 併用療法が単剤の使用に比べ医療経済的側面から見て過剰な医療ではないことを証明すること。
• 併用により一方の薬剤効果が相殺されることがないこと

海外ではラロキシフェンとテリパラチドの併用試験を行っています。

効果が有意に上がったというデータと変化がなかったという結果の両方があります。

しかし、現時点での臨床試験の結果ではラロキシフェンとテリパラチドの併用による骨密度増強効果がテリパラチド単独よりも有意に上回ることは実証しえていない状況です。

Deal C,et al(2005）Combination teriparatide and raloxifene therapy for postmenopausal osteoporosis: results from a 6-month double-blind placebo-controlled trial. J Bone Miner Res. ;20(11):1905-11
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1359/JBMR.050714/pdf

Cosman F, et al （2009）Effects of Teriparatide in Postmenopausal Women with Osteoporosis on Prior Alendronate or Raloxifene: Differences between Stopping and Continuing the Antiresorptive Agent.J Clin Endocrinol Metab,94（10）：3772-3780
http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2008-2719
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2011年版
http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/11_2.pdf


以上を踏まえ、疑義照会したところ、エビスタが削除となりました。


保険上考えても、コメントが入るような事例でしょうね。


ちなみに

テリパラチド製剤（フォルテオ・テリボン）とビスホスホネート製剤の併用もたまに見かける例ですが、こちらは併用により治療効果が減弱させることが知られています。

ノロウイルスの職場復帰目安

同僚の薬剤師が、ノロウイルスに感染してしまいました。

ノロウイルスは人環境にも安定して存在し、強い感染力を保持しています。
感染は18～1000個のウイルス粒子で成立するといわれています。

潜伏期間は1～2日（10～51時間）、症状は突然の嘔吐と下痢が出現します。
下痢、嘔吐のみられない不顕性感染者が約3～5割存在しています。

典型的な有症期間は1～3日です。3日以上症状が続く場合も15％程度います。

発症前に既にウイルスを排泄する場合が30％存在します。
感染すると長期に渡りウイルスを便の中に排泄します。

排泄期間は小児では約4週間、成人では約3週間です。

ノロウイルスの診断は、RT-PCR（reverse transcriptase-polymerase chain reaction）法と
ノロウイルス抗原検出キット：ELISA（enzyme linked immuno solvent assay）法や
イムノクロマト（IC）迅速診断法、があります。

検出感度はRT-PCR法＞＞＞＞＞＞＞＞ELISA法、ICキットです。
10000倍くらいちがいます。

迅速診断キットで検出できるのはウイルス量が増えている発症後5日以内の便検体です。

職場復帰する時期の目安

典型的な有症期間は1～3日であることから、
下痢、嘔吐期間が3日以上も持続している可能性は低いので、
症状が治まれば便の状態も正常に近くなっていると考えられます。

ですが、便の中にはまだウイルスが存在しているので
感染源となってしまう可能性は大きいでしょう。

したがって、症状がみられない、固形便の確認、を絶対条件として、
トイレの後の丁寧な手洗い、マスク・手袋・ガウンなどの予防着の着用や
標準的感染予防指針の遵守を徹底すれば職場復帰は可能と考えられます。

もちろん、症状などは個人差により異なるので
発症後に何日で症状がなくなるかに関して断定はできません。

迅速診断キットは感度があまり良くありません。
陰性確認は不可能です。

つまり職場復帰などを目的とした検査手段にはなりません。
無意味です。

感染者が薬剤師などコメディカルであれば上の対応でいいと思います。

では、給食関係の職員などはどうでしょうか、調べてみました。

病院給食、学校給食などの集団給食や、
外部の調理・食品サービスセンターなどの調理従事者に対しては、
食品に携わる調理従事者であるために、
関連する法的な遵守事項、いわゆる「大量調理施設衛生管理マニュアル」が定められています。

食品等事業者の衛生管理に関する情報（厚生労働省）

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/shokuhin/syokuchu/01.html

「大規模食中毒対策等について」厚生労働省（平成9年3月24日付け衛食第85号（最終改正：平成25年3月29日付け食安発0329第1号））

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/gyousei/dl/131106_02.pdf

「ノロウイルスを原因とする感染性疾患による症状と診断された調理従事者等は、
リアルタイムPCR法等の高感度の検便検査において
ノロウイルスを保有していないことが確認されるまでの間、
食品に直接触れる調理作業を控えるなど適切な処置をとることが望ましい」
と推奨されています。

リアルタイムPCR検査による陰性判定までは、
成人の便中ウイルス排泄期間とほぼ同じ、約3週間を要します。

したがってその間、「食品に直接触れる調理作業」は控え、
食品に直接接しない他部署での就業であれば可能と考えられます。

症状が消失したことに加えて標準的感染予防指針を遵守することが
職場復帰の可能性の目安となりますが、
法に則り、最終的にはリアルタイムPCR法検査での陰性確認を優先したほうがよいでしょう。

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うつ病とうつ状態は違います

一般にうつと言うと、うつ病を含むうつ状態を意味しています。「うつ病」だけではありません。

うつ状態は心身のエネルギーが低下した場合に起こります。

抑うつ気分、興味の喪失、集中力低下、気力低下、食欲低下、睡眠障害などの精神症状がみられます。また、肩こり、腰痛、めまいなどの身体症状が見られる場合も多くみられます。場合によっては、抑うつ気分などの精神症状よりも身体症状のが強く出てくることもあります。

原因不明の腰痛で整形外科を受診していた患者さんが実はうつ病で、うつ病の治療をすると腰痛が治ったという例を聞いたことがあります。

【うつでみられる身体症状】

疲れやすい、だるい、発熱、発汗、食欲不振、体重減少、胃もたれ、腹痛、吐き気、便秘、下痢、動悸、息苦しさ、過呼吸

めまい、耳鳴り、口や喉の違和感

視力低下、目の疲れ

頭痛、頭が重い、記憶力低下

頻尿、残尿感、膀胱の違和感、性欲減退

月経不順、下腹部の違和感

うつ病の人に「今どんな気分ですか？」と聞いて「鬱です」と言う人は多くはありません。みな、様々な表現をされます。

　　　抑うつ気分

憂うつ、落ち込んでいる、寂しい、悲しい、重苦しい、情けない、鬱陶しい、切ない、胸にぽっかり穴が開いたよう、真っ暗な世界にいるみたい、感情がわかない、辛い、苦しい

　　　精神運動制止

すべてがつまらない、集中できない、能率が下がった、何をするのも億劫、いつもなら簡単なのに決断できない、人に会いたくない

　　　不安・あせり

そわそわ、落ち着かない、ひとりが怖い、じっとしていられない、横になって休めない、すぐに立ち上がりたくなる、家の中をウロウロしてしまう

　　　自殺念慮

死んだほうが楽、消えたい、どこか遠くまで行ってしまいたい、なにもかも投げ出したい、生きているのが苦しい

うつ状態の人は、問いかけに対して反応が鈍くなります。また動作や話しぶりがゆっくりになります。こちら側の話を聞いているように思われても自分の訴えを際限なく繰り返し、話が堂々巡りになることがあります。

多くの方は、うつ状態の人を見るとまずうつ病を連想すると思います。しかし、うつ状態になる病気はうつ病などの精神疾患だけではなく、様々な病気や薬剤が原因になることもあります。これらは治療法がそれぞれ違います。素人の判断ではなく専門家の適切な鑑別が必要となります。

うつ状態と間違われやすい症状に軽度の意識混濁があります。他には電解質以上や慢性硬膜下血腫があります。

薬剤では、ステロイドやホルモン剤、抗癌剤、H2ブロッカー、インターフェロンなどがうつ状態の原因となります。

【うつ状態がみられる病気】

脳梗塞、脳出血、認知症、パーキンソン病、脳腫瘍、頭部外傷

甲状腺機能低下症、クッシング症候群、糖尿病

全身性エリテマトーデス

虚血性心疾患、高血圧

SGLT2阻害薬の注意点

血糖値だけで考えると、
SGLT2阻害薬はインスリン非依存的に作用し、よく下げるという点で
とても素晴らしい薬です。

しかし、注意しなくてはならないのが糖尿病という病気の本質です。
糖尿病はインスリン分泌不足、または分泌されても作用しないこと（インスリン抵抗性）による
代謝障害を本質としてもっています。

つまり、この代謝障害をSGLT2がどの程度改善できるか
発売されてから確認してみないといけません。
血糖だけで良し悪しを決めてしまいがちですが気をつけましょう。


薬としての有害事象で懸念されるのが
感染症の増加です。
特に女性が気をつけたいのですが
菌にとっての栄養になる糖を多く含むおしっこをだすことになるわけですから
菌が増えるリスクが高まります。

おしっこで糖を出させるわけですから
おしっこが出にくい人が使っても効果は期待できないでしょう。
おしっこの出にくい人とは、透析や重度腎障害の方、前立腺肥大症の人などです。

また、糖といっしょに水もからだのなかから引っ張ってきます。
そのため、頻尿や脱水になる可能性があるので
夏場などは注意がいるかもしれません。

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SGLT2阻害薬と既存薬

インスリンやSU薬で血糖をさげるということは
血液中の糖は下がってもその分細胞の中に糖が流入しています。
細胞の中に入っている糖を燃やすなり消費しないと結局は
脂肪として蓄積してしまうことになります。

一方、SGLT2阻害薬は、
糖を細胞の中に溜め込まず、カラダの外にだすという
今までとは違った作用を期待して開発されました。

上手に使えば、無駄な血糖上昇を抑えることができます。

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