牛乳アレルギーの治療

牛乳アレルギーはどんな症状が起きるの？

食物アレルギーの中で、牛乳アレルギーは卵アレルギーについで多い病気です。蕁麻疹などの皮膚症状が最も多く、咳や呼吸困難、嘔吐、腹痛、下痢などの症状がでてきます。そして、最も重い反応はアナフィラキシーショックです。

アナフィラキシーショックは、咳や呼吸困難、嘔吐、腹痛、下痢などが強く出てくるのに加え、血圧が低下し、意識不明のショック症状に陥ってしまいます。牛乳アレルギーによるアナフィラキシーショックは非常に珍しいですが、すみやかに治療しないと心肺停止に至り、最悪の場合死亡するケースも想定できます。

生活上の注意点

牛乳を含む食品には、それを表示する義務があります。必ず表示を確認して食品は選ぶようにしましょう。しかし、店頭販売される食品や包装されていない食品、表示スペースがない小さな包装の食品には表示義務がありません。そのため、牛乳を含んでいても表示されていなケースも有るため注意が必要です。また、外食の際は、メニューにアレルギー成分を表示しているお店を利用するなど心がけるとよいでしょう。

子供を親戚や知人のに預ける場合は牛乳アレルギーがあることをきちんと伝えておく必要があります。学校や保健所では事故を防ぐため、「生活管理指導表」という書類を提出します。この書類には、食物アレルギーの病型や原因食品、診断根拠、治療薬、学校生活での制限が必要かどうかの情報が含まれています。

新生児・乳児消化管アレルギー

ミルクを飲んだあと嘔吐や血便、下痢などの消化管症状がでてくる赤ちゃんがたまにいます。

アレルギー検査ではIgE抗体は陰性なのですが、リンパ球の反応性を調べるアレルゲン特異的リンパ球刺激試験（ALST）という検査では陽性になります。ほとんどの赤ちゃんは3歳くらいまでに牛乳を飲んでも問題なくなります。

牛乳アレルギーの検査

牛乳アレルギーは血液中のIgE抗体という特殊なタンパク質を測定することである程度見当をつけることができます。牛乳と結合する声質を持つIgE
抗体の量が増えている場合は、牛乳アレルギーが発生しやすくなります。これは、比較的簡単な測定法なのですが精度には限界があるらしく確実な診断を下すためには食物負荷試験が行われます。

食物負荷試験とは、実際に牛乳を飲んでもらい、アレルギー反応が起きるかどうかを観察します。どんな反応が起きるかわからないので、確実に治療できる技術が必要なので、経験豊富なスタッフと設備の整った施設で行われます。

食物負荷試験では、牛乳をどの程度まで摂取できるのか（どの程度の摂取量までに制限すればよいのか）わかります。

牛乳アレルギーの治療

治療薬

蕁麻疹などの軽い反応の治療には、抗ヒスタミン薬を使用します。アナフィラキシーショックかそれに近い症状の場合には効果の強い「エピペン」という薬を注射します。エピペンは、患者さんが自ら発作が起きた時に注射できるようにした薬です。使用方法を間違えると、かえって健康を損なう可能性があるので、注射の手技とタイミングを確実にマスターする必要があります。

治療用ミルク

赤ちゃんの場合、牛乳アレルギーがあることがわかっていてもミルクを飲ませなければならない場合があります。その場合はアレルギー活性を低下させた治療用のミルク（ニューMA-1：森永乳業）などを使用します。大豆アレルギーがない場合は大豆調製粉乳（ボンラクト：和光堂）を使用することができます。



参考：日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会：食物アレルギー診療ガイドライン2012
http://www.jspaci.jp/jpgfa2012/

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エビスタとフォルテオ皮下注の併用は可能か

2年前から骨粗しょう症のためにエビスタをを服用されている患者さんが持って来られた処方箋にフォルテオ皮下注が追加されていました。

Rp.　エビスタ錠60mg　　　1回1錠　1日1回　朝食後　28日 

　　　フォルテオ皮下注キット600μg 1本　1回20μg　1日1回　朝　皮下注射

患者さんからお話を伺うと、検査結果が芳しくなく、骨が折れやすくなているので注射を試してみようということらしいです。

エビスタ錠とフォルテオ皮下注の併用はできるのでしょうか。


エビスタ錠（ラロキシフェン）は選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）に分類されています。

乳房や子宮ではエストロゲン作用を発揮せず、骨などにおいて骨代謝回転関与するサイトカインを介してエストロゲン用の骨吸収抑制作用を示します。


フォルテオ皮下注（テリパラチド）は1日1回の投与で骨形成を誘発します。

適応症は骨折の危険性の高い骨粗鬆症で、投与期間が決まっていて24ヶ月までです。

ヒト副甲状腺ホルモン(PTH)の遺伝子組み換え製剤です。

国内で発売されているテリパラチド製剤はフォルテオとテリボンの2種類あります。

フォルテオは1日1回、テリボンは週に1回皮下投与します。

フォルテオは自己注射が可能ですが、テリボンは通院して使用する薬剤です。

それぞれ特徴があり、患者さんに合わせて選択されます。


骨粗鬆症治療薬は骨密度や骨折部位によって推奨グレードが設定されています。







骨粗鬆症治療薬の併用

骨粗鬆症は多くの因子により発症する疾患であることから、作用機序の異なる薬物の併用は合理的と考えられます。

骨折リスクの高い症例に対し、新規椎体骨折および非椎体骨折の予防のためのアレンドロネートと活性型ビタミンD3製剤の併用は推奨グレードB とされています。

しかし、これ以外の併用療法は、現在のところ推奨度を示すに足るエビデンスは得られていません。


併用療法を行うにあたり、以下のことが証明されなければなりません。

• 併用により単剤の使用よりも、より骨折予防効果が強いこと。
• 併用により安全性に問題がないこと。
• 併用により患者のQOLがより良い状態に維持されること。
• 併用により骨密度または骨代謝マーカーがより良い方向に推移すること。
• 併用療法が単剤の使用に比べ医療経済的側面から見て過剰な医療ではないことを証明すること。
• 併用により一方の薬剤効果が相殺されることがないこと

海外ではラロキシフェンとテリパラチドの併用試験を行っています。

効果が有意に上がったというデータと変化がなかったという結果の両方があります。

しかし、現時点での臨床試験の結果ではラロキシフェンとテリパラチドの併用による骨密度増強効果がテリパラチド単独よりも有意に上回ることは実証しえていない状況です。

Deal C,et al(2005）Combination teriparatide and raloxifene therapy for postmenopausal osteoporosis: results from a 6-month double-blind placebo-controlled trial. J Bone Miner Res. ;20(11):1905-11
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1359/JBMR.050714/pdf

Cosman F, et al （2009）Effects of Teriparatide in Postmenopausal Women with Osteoporosis on Prior Alendronate or Raloxifene: Differences between Stopping and Continuing the Antiresorptive Agent.J Clin Endocrinol Metab,94（10）：3772-3780
http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2008-2719
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2011年版
http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/11_2.pdf


以上を踏まえ、疑義照会したところ、エビスタが削除となりました。


保険上考えても、コメントが入るような事例でしょうね。


ちなみに

テリパラチド製剤（フォルテオ・テリボン）とビスホスホネート製剤の併用もたまに見かける例ですが、こちらは併用により治療効果が減弱させることが知られています。

ノロウイルスの職場復帰目安

同僚の薬剤師が、ノロウイルスに感染してしまいました。

ノロウイルスは人環境にも安定して存在し、強い感染力を保持しています。
感染は18～1000個のウイルス粒子で成立するといわれています。

潜伏期間は1～2日（10～51時間）、症状は突然の嘔吐と下痢が出現します。
下痢、嘔吐のみられない不顕性感染者が約3～5割存在しています。

典型的な有症期間は1～3日です。3日以上症状が続く場合も15％程度います。

発症前に既にウイルスを排泄する場合が30％存在します。
感染すると長期に渡りウイルスを便の中に排泄します。

排泄期間は小児では約4週間、成人では約3週間です。

ノロウイルスの診断は、RT-PCR（reverse transcriptase-polymerase chain reaction）法と
ノロウイルス抗原検出キット：ELISA（enzyme linked immuno solvent assay）法や
イムノクロマト（IC）迅速診断法、があります。

検出感度はRT-PCR法＞＞＞＞＞＞＞＞ELISA法、ICキットです。
10000倍くらいちがいます。

迅速診断キットで検出できるのはウイルス量が増えている発症後5日以内の便検体です。

職場復帰する時期の目安

典型的な有症期間は1～3日であることから、
下痢、嘔吐期間が3日以上も持続している可能性は低いので、
症状が治まれば便の状態も正常に近くなっていると考えられます。

ですが、便の中にはまだウイルスが存在しているので
感染源となってしまう可能性は大きいでしょう。

したがって、症状がみられない、固形便の確認、を絶対条件として、
トイレの後の丁寧な手洗い、マスク・手袋・ガウンなどの予防着の着用や
標準的感染予防指針の遵守を徹底すれば職場復帰は可能と考えられます。

もちろん、症状などは個人差により異なるので
発症後に何日で症状がなくなるかに関して断定はできません。

迅速診断キットは感度があまり良くありません。
陰性確認は不可能です。

つまり職場復帰などを目的とした検査手段にはなりません。
無意味です。

感染者が薬剤師などコメディカルであれば上の対応でいいと思います。

では、給食関係の職員などはどうでしょうか、調べてみました。

病院給食、学校給食などの集団給食や、
外部の調理・食品サービスセンターなどの調理従事者に対しては、
食品に携わる調理従事者であるために、
関連する法的な遵守事項、いわゆる「大量調理施設衛生管理マニュアル」が定められています。

食品等事業者の衛生管理に関する情報（厚生労働省）

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/shokuhin/syokuchu/01.html

「大規模食中毒対策等について」厚生労働省（平成9年3月24日付け衛食第85号（最終改正：平成25年3月29日付け食安発0329第1号））

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/gyousei/dl/131106_02.pdf

「ノロウイルスを原因とする感染性疾患による症状と診断された調理従事者等は、
リアルタイムPCR法等の高感度の検便検査において
ノロウイルスを保有していないことが確認されるまでの間、
食品に直接触れる調理作業を控えるなど適切な処置をとることが望ましい」
と推奨されています。

リアルタイムPCR検査による陰性判定までは、
成人の便中ウイルス排泄期間とほぼ同じ、約3週間を要します。

したがってその間、「食品に直接触れる調理作業」は控え、
食品に直接接しない他部署での就業であれば可能と考えられます。

症状が消失したことに加えて標準的感染予防指針を遵守することが
職場復帰の可能性の目安となりますが、
法に則り、最終的にはリアルタイムPCR法検査での陰性確認を優先したほうがよいでしょう。

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うつ病とうつ状態は違います

一般にうつと言うと、うつ病を含むうつ状態を意味しています。「うつ病」だけではありません。

うつ状態は心身のエネルギーが低下した場合に起こります。

抑うつ気分、興味の喪失、集中力低下、気力低下、食欲低下、睡眠障害などの精神症状がみられます。また、肩こり、腰痛、めまいなどの身体症状が見られる場合も多くみられます。場合によっては、抑うつ気分などの精神症状よりも身体症状のが強く出てくることもあります。

原因不明の腰痛で整形外科を受診していた患者さんが実はうつ病で、うつ病の治療をすると腰痛が治ったという例を聞いたことがあります。

【うつでみられる身体症状】

疲れやすい、だるい、発熱、発汗、食欲不振、体重減少、胃もたれ、腹痛、吐き気、便秘、下痢、動悸、息苦しさ、過呼吸

めまい、耳鳴り、口や喉の違和感

視力低下、目の疲れ

頭痛、頭が重い、記憶力低下

頻尿、残尿感、膀胱の違和感、性欲減退

月経不順、下腹部の違和感

うつ病の人に「今どんな気分ですか？」と聞いて「鬱です」と言う人は多くはありません。みな、様々な表現をされます。

　　　抑うつ気分

憂うつ、落ち込んでいる、寂しい、悲しい、重苦しい、情けない、鬱陶しい、切ない、胸にぽっかり穴が開いたよう、真っ暗な世界にいるみたい、感情がわかない、辛い、苦しい

　　　精神運動制止

すべてがつまらない、集中できない、能率が下がった、何をするのも億劫、いつもなら簡単なのに決断できない、人に会いたくない

　　　不安・あせり

そわそわ、落ち着かない、ひとりが怖い、じっとしていられない、横になって休めない、すぐに立ち上がりたくなる、家の中をウロウロしてしまう

　　　自殺念慮

死んだほうが楽、消えたい、どこか遠くまで行ってしまいたい、なにもかも投げ出したい、生きているのが苦しい

うつ状態の人は、問いかけに対して反応が鈍くなります。また動作や話しぶりがゆっくりになります。こちら側の話を聞いているように思われても自分の訴えを際限なく繰り返し、話が堂々巡りになることがあります。

多くの方は、うつ状態の人を見るとまずうつ病を連想すると思います。しかし、うつ状態になる病気はうつ病などの精神疾患だけではなく、様々な病気や薬剤が原因になることもあります。これらは治療法がそれぞれ違います。素人の判断ではなく専門家の適切な鑑別が必要となります。

うつ状態と間違われやすい症状に軽度の意識混濁があります。他には電解質以上や慢性硬膜下血腫があります。

薬剤では、ステロイドやホルモン剤、抗癌剤、H2ブロッカー、インターフェロンなどがうつ状態の原因となります。

【うつ状態がみられる病気】

脳梗塞、脳出血、認知症、パーキンソン病、脳腫瘍、頭部外傷

甲状腺機能低下症、クッシング症候群、糖尿病

全身性エリテマトーデス

虚血性心疾患、高血圧

SGLT2阻害薬の注意点

血糖値だけで考えると、
SGLT2阻害薬はインスリン非依存的に作用し、よく下げるという点で
とても素晴らしい薬です。

しかし、注意しなくてはならないのが糖尿病という病気の本質です。
糖尿病はインスリン分泌不足、または分泌されても作用しないこと（インスリン抵抗性）による
代謝障害を本質としてもっています。

つまり、この代謝障害をSGLT2がどの程度改善できるか
発売されてから確認してみないといけません。
血糖だけで良し悪しを決めてしまいがちですが気をつけましょう。


薬としての有害事象で懸念されるのが
感染症の増加です。
特に女性が気をつけたいのですが
菌にとっての栄養になる糖を多く含むおしっこをだすことになるわけですから
菌が増えるリスクが高まります。

おしっこで糖を出させるわけですから
おしっこが出にくい人が使っても効果は期待できないでしょう。
おしっこの出にくい人とは、透析や重度腎障害の方、前立腺肥大症の人などです。

また、糖といっしょに水もからだのなかから引っ張ってきます。
そのため、頻尿や脱水になる可能性があるので
夏場などは注意がいるかもしれません。

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SGLT2阻害薬と既存薬

インスリンやSU薬で血糖をさげるということは
血液中の糖は下がってもその分細胞の中に糖が流入しています。
細胞の中に入っている糖を燃やすなり消費しないと結局は
脂肪として蓄積してしまうことになります。

一方、SGLT2阻害薬は、
糖を細胞の中に溜め込まず、カラダの外にだすという
今までとは違った作用を期待して開発されました。

上手に使えば、無駄な血糖上昇を抑えることができます。

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SGLT2阻害薬

今日は新しい作用機序をもつ糖尿病治療薬のお話です。

2014年に以下の6つが発売を予定しています。

・イプラグリフロジン
・ダパグリフロジン
・トホグリフロジン
・カナグリフロジン
・ルセオグリフロジン
・エンパグリフロジン

これらの薬としての作用点が既存のものと違う点は、
インスリン作用に依拠しないというところです。
腎臓にある近位尿細管に発現しているSGLT2の活性を阻害して
強制的に糖の尿中への排泄を促進します。
そうすることで血糖を下げるというものです。

しかも、血糖を下げるだけでなく体重低下作用があることがわかりました。
単純に考えれば簡単なのですが、糖（≒カロリー）をカラダの外にだすわけですから
当然ですよね。

特に皮下脂肪より内臓脂肪を落とすらしく、そのため
それに伴うインスリン抵抗性改善作用、コレステロール低下性が見込めます。

臨床試験で血糖低下作用以外のプラスαの面がみえてきました。
そのためファーストラインで使える可能性もあります。
さらに、作用機序が他の薬と異なるため、既存薬との併用効果期待できます。

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インフルエンザワクチンは1回よりも2回接種するほうが良いのか？

一般に不活化ワクチンでは、免疫の基礎ができている人への追加接種は、2回に分けるより1回接種のほうが高い抗体が誘導されるとされています。

インフルエンザワクチンも0.25ｍLを2回接種するより0.5ｍL を1回接種するほうが良いとされています。

2009年のインフルエンザウイルスのパンデミック時に行われた臨床試験

インフルエンザワクチン0.5ｍLを1回接種すると抗体価は上昇しました。3週間後に同じ量を接種してもさらなる抗体上昇は認められませんでした。

インフルエンザワクチン1.0ｍLを1回接種すると抗体価は上昇しました。3週間後に同じ量を接種してもさらなる抗体上昇は認められませんでした。

1回目接種の抗体価を比べると1.0ｍL接種群のほうが0.5ｍL摂取群よりも平均抗体価が高かったことが示されています。


高い抗体の誘導を期待するのであれば、1.0ｍLの1回接種を行うとよいでしょう。

趣味の漢方 第23証 腰が痛い

腰痛は整形外科で診てもらってもなかなか治りにくいものです。
漢方を使っても簡単には治りません。
少しでも良くなることを目標に、気長に治療に専念しましょう。

腰痛には疎経活血湯（そけいかっけつとう）が有効です。

他には、桃核承気湯、八味地黄丸、苓姜朮甘湯があります。
腰痛は女性に多いですが、女性には五積散も試す価値有りです。

最後の手段は、通導散です。
通導散は10種類の生薬から構成されています。
厚朴、枳実、大黄、芒硝、当帰、甘草、紅花、蘇木、陳皮、木通の10種類です。

大黄と芒硝を含むので承気湯類に分類されます。
大黄、当帰、紅花などの駆お血（くおけつ）作用のある生薬を含んでおり、
消炎、鎮痛に効果を発揮します。


血の流れが滞ったものはお血と呼びます、
お血は非常に多くの病気や不調と関係していると考えられています。
腰痛も腰やお腹から下の血の巡りが悪いために起こると考えられます。
この、お血を改善する漢方薬のことを駆お血剤といいます。

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趣味の漢方 第22証 ストレスでお腹が痛く下痢や便秘が続く

レントゲンや内視鏡、便の検査をしてみても、何の異常も見られないのに、腹痛を伴った便秘や下痢が続く病気を「過敏性腸症候群」と呼んでいます。神経質な人、生真面目な人など、ストレスを受けやすい性格の人に発症しやすい心身症の一つです。


過敏性腸症候群には桂枝加芍薬湯（けいしかしゃくやくとう）です。
漢方単独よりも、ブスコパン、コロネル、トランコロン、イリボーなどの西洋薬と併用するとより効果的です。

桂枝湯に含まれている芍薬を6g（1日量）に増量したのが桂枝加芍薬湯です。もともと桂枝湯は風邪の薬なのですが、芍薬を増量することでお腹の薬に変化してしまうのです。漢方は生薬のバランスだということが実感できます。


子どもの腹痛には、まず五苓散を試しましょう。
子ども＝五苓散と言っても過言ではないです。

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趣味の漢方 第21証 吐き気に漢方

吐き気には五苓散です。大人から子どもまで安心して使えます。

五苓散をベースとする漢方薬は多くあります。

五苓散に小柴胡湯を加えた柴苓湯。
五苓散に茵陳蒿（いんちんこう）を加えた茵陳五苓散。
五苓散に平胃散と白朮を加えた胃苓湯。

五苓散は桂皮、蒼朮、茯苓、猪苓、澤瀉（たくしゃ）から構成されます。
利水剤の代表で、水のアンバランスを治すと言われます。
嘔吐も水のアンバランスと考えられます。

利水効果のある漢方薬は、
五苓散の他に小青竜湯、防已黄耆湯、当帰芍薬散、半夏白朮天麻湯、苓桂朮甘湯、猪苓湯、六君子湯などです。
嘔吐の他にむくみや、痰も利水剤で治します。



女性のつわり時の吐き気には
小半夏加茯苓湯（しょうはんげかぶくりょうとう）が特効薬です。
冷やして、吐きながらも飲み続けると効いてきます。

辛いですが、がんばって飲み続けましょう。

小半夏加茯苓湯は半夏、生姜、茯苓で構成されます。半夏はサトイモ科の多年草であるカラスビシャクの根です。
カラスビシャクは根の形がおへそをくりぬいたようなふうなので、「へそくり」という別名がついています。
昔の人はこの根っこを薬屋に持って行き小銭を稼いだことから「へそくり」の語源とも言われています。

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趣味の漢方 第20証 めまいがする

めまいにまず試してみるのが苓桂朮甘湯（りょうけいじゅつかんとう）です。ちょっとしためまいであれば、症状が出た時に頓服で飲んでも軽快します。

しかし、基本は気長に治療をすることを覚悟しなくてはなりません。西洋医学で治らないものが簡単に治るわけがありません。1ヶ月飲み続けて、少し良くなったなと思えればよいのです。

苓桂朮甘湯の他には、大柴胡湯、柴胡加竜骨牡蛎湯、半夏白朮天麻湯が良いと言われています。女性には当帰芍薬散、子どもには柴苓湯、高齢者には釣藤散がよいでしょう。

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趣味の漢方 第19証 おならが臭くて困るときの漢方

腹部膨満感でお腹が張って、おならが出る、しかも臭い。そんなときには大建中湯（だいけんちゅうとう）です。

それでもだめなら、大建中湯に桂枝加芍薬湯を足します。

ちなみに、大建中湯に桂枝加芍薬湯を加えたものを中建中湯ともいいます。小建中湯は桂枝加芍薬湯に膠飴（こうい）を加えたものです。



また、
おならを減らしたいなら茴香（ウイキョウ）の入った安中散です。
茴香はハーブのフェンネルのことです。

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