平成30年診療報酬改定において、処方料・処方箋料が減算となる向精神薬多剤処方の範囲を拡大するとともに、多剤処方時の処方料・処方箋料が2点減点となります。
また、1年間以上、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬を継続して処方している場合について、処方料・処方箋料が減算されるようになります。
しかし、減点・減算だけではなく向精神薬が多剤処方されている患者について、減薬した上で薬剤師又は看護師と協働して症状の変化等の確認を行っている場合、算定できる『向精神薬調整連携加算』が新設されました。
向精神薬多剤投与
向精神薬多剤投与とは
診療報酬上、保険医療機関が、１回の処方において、
「抗不安薬を３種類以上」、
「睡眠薬を３種類以上」、
「抗うつ薬を３種類以上」、
「抗精神病薬を３種類以上」又は
「
抗不安薬と睡眠薬を合わせて４種類以上」
投与することを向精神薬多剤投与といいます。
平成28年度から導入された点数制度ですが、今年度改定では「抗不安薬と睡眠薬を合わせて４種類以上」という条件が新たに加わり向精神薬多剤処方の範囲が拡大されました。
デパス（抗不安薬）、ソラナックス（抗不安薬）、マイスリー（睡眠薬）、ロヒプノール（睡眠薬）の組み合わせは2018年3月31日までは減算対象ではありませんでしたがこの4月から減算対象になります。
F１００ 処方料
１ ３種類以上の抗不安薬、３種類以上の睡眠薬、３種類以上の抗うつ薬、３種類以上の抗精神病薬又は４種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬
（臨時の投薬等のもの及び３種類の抗うつ薬又は３種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。）を行った場合
18点
２ 略（向精神薬⻑期処方）
29点
３ １及び２以外の場合
42点
F４００ 処方箋料
１ ３種類以上の抗不安薬、３種類以上の睡眠薬、３種類以上の抗うつ薬、３種類以上の抗精神病薬又は４種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬
（臨時の投薬等のもの及び３種類の抗うつ薬又は３種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。）を行った場合
28点
２ 略（向精神薬⻑期処方）
40点
３ １及び２以外の場合
68点
Ｆ２００ 薬剤
注２ １処方につき３種類以上の抗不安薬、３種類以上の睡眠薬、３種類以上の抗うつ薬、３種類以上の抗精神病薬又は４種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬
（臨時の投薬等のもの及び３種類の抗うつ薬又は３種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。）を行った場合には、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬に係る薬剤料に限り、
所定点数の100分の80に相当する点数により算定する。
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
Ｆ１００ 処方料 (３)
Ｆ４００ 処方箋料 (５)
「１」について
ア 当該保険医療機関が、１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上、抗精神病薬を３種類以上又は抗不安薬と睡眠薬を合わせて４種類以上投与
（以下この部において「向精神薬多剤投与」という。）した場合に算定する。
ただし、以下の(イ)から(ハ)までのいずれかに該当する場合、又は抗うつ薬を３種類若しくは抗精神病薬を３種類投与する場合であって(ニ)に該当する場合には、「１」の所定点数[18点]は算定せず、「２」[29点]又は「３」[42点]により算定する。
なお、この場合においては、
診療報酬明細書の摘要欄に向精神薬多剤投与に該当するが「１」の所定点数を算定しない理由を記載すること。
なお、「臨時の投薬等のもの」とは(イ)から(ハ)までのいずれかを満たすことをいい、「患者の病状等によりやむを得ず投与するもの」とは、(ニ)を満たすことをいう。
臨時の投薬等のもの
(イ) 精神疾患を有する患者が、当該疾患の治療のため、当該保険医療機関を初めて受診した日において、他の保険医療機関で既に向精神薬多剤投与されている場合の連続した６か月間。この場合、診療報酬明細書の摘要欄に、当該保険医療機関の初診日を記載すること。
(ロ) 向精神薬多剤投与に該当しない期間が１か月以上継続しており、向精神薬が投与されている患者について、当該患者の症状の改善が不十分又はみられず、薬剤の切り替えが必要であり、既に投与されている薬剤と新しく導入する薬剤を一時的に併用する場合の連続した３か月間。
（年２回までとする。）この場合、診療報酬明細書の摘要欄に、薬剤の切り替えの開始日、切り替え対象となる薬剤名及び新しく導入する薬剤名を記載すること。
(ハ) 臨時に投与した場合。
（臨時に投与した場合とは、連続する投与期間が２週間以内又は 14 回以内のものをいう。１回投与量については、１日量の上限を超えないよう留意すること。なお、投与中止期間が１週間以内の場合は、連続する投与とみなして投与期間を計算する。）なお、抗不安薬及び睡眠薬については、臨時に投与する場合についても種類数に含める。この場合、診療報酬明細書の摘要欄に、臨時の投与の開始日を記載すること。
患者の病状等によりやむを得ず投与するもの
(ニ) 抗うつ薬又は抗精神病薬に限り、精神科の診療に係る経験を十分に有する医師として
別紙様式 39を用いて地方厚生（支）局長に届け出たものが、患者の病状等によりやむを得ず投与を行う必要があると認めた場合。なお、ここでいう精神科の診療に係る経験を十分に有する医師とは以下のいずれにも該当するものであること。
① 臨床経験を５年以上有する医師であること。
② 適切な保険医療機関において３年以上の精神科の診療経験を有する医師であること。なお、ここでいう適切な保険医療機関とは、医師に対する適切な研修を実施するため、常勤の指導責任者を配置した上で、研修プログラムの策定、医師に対する精神科医療に係る講義の提供、症例検討会の実施等を満たす保険医療機関を指す。
③ 精神疾患に関する専門的な知識と、ICD-10（平成 21 年総務省告示第 176 号（統計法第 28 条及び附則第３条の規定に基づき、疾病、傷害及び死因に関する分類の名称及び分類表を定める件）の「３」の「（１） 疾病、傷害及び死因の統計分類基本分類表」に規定する分類をいう）において F0 から F9 までの全てについて主治医として治療した経験を有すること。
④ 精神科薬物療法に関する適切な研修を修了していること。
イ 抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬の種類数は一般名で計算する。また、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬の種類については、
別紙 36 を参考にすること。
ウ 向精神薬多剤投与を行った保険医療機関は、毎年度４月、７月、10 月、１月に、前月までの３か月間の向精神薬多剤投与の状況を
別紙様式 40 を用いて地方厚生（支）局長に報告すること。
参考：
平成30年版向精神薬多剤投与 代表商品名一覧（YG研究会）
http://www.ygken.com/2018/04/30.html
向精神薬長期投与
向精神薬長期投与とは
薬効分類上の抗不安剤、催眠鎮静剤、精神神経用剤又はその他の中枢神経系用薬のいずれかに該当する医薬品のうち、ベンゾジアゼピン受容体作動薬を１年以上にわたって、同一の成分を同一の１日当たり用量で連続して処方している場合のことをいいます。
「同一の成分を同一の１日当たり用量で連続して処方している場合」とあるので少し用量いじったりすれば減算を免れることができるザルのような気がするのですが・・・
ちなみに
長期処方として算出される期間は平成 30 年４月１日以降に行う処方からです。
なお、気になる対象薬剤ですが
診療報酬改定が示された3月5日時点では、向精神薬⻑期処方の減算対象となる品目の公表はされておりません。
疑義解釈を待つ必要がありそうです。3月30日に出された「疑義解釈」によると『エチゾラム、ジアゼパム、ゾピクロン、ゾルピデム酒石酸塩などが該当する』が、下記PMDAのホームページも参考することとし、明言を避けた形になっています。
参考になるものとして、PMDAがベンゾジアゼピン受容体作動薬に該当する薬剤として公表したものがあります。
注意：減算品目の一覧ではありません。
Ｆ１００ 処方料
１ 略（向精神薬多剤投与）
18点
２ １以外の場合であって、７種類以上の内服薬の投薬
（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のもの及び区分番号Ａ００１に掲げる再診料の注12に掲げる地域包括診療加算を算定するものを除く。）を行った場合又は
不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬（当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合その他これに準ずる場合を除く。）を行った場合 29点
３ １及び２以外の場合
42点
Ｆ４００ 処方箋料
１ 略（向精神薬多剤投与）
28点
２ １以外の場合であって、７種類以上の内服薬の投薬
（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のもの及び区分番号Ａ００１に掲げる再診料の注12に掲げる地域包括診療加算を算定するものを除く。）を行った場合又は
不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬（当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合その他これに準ずる場合を除く。）を行った場合 40点
３ １及び２以外の場合
68点
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
Ｆ１００ 処方料 (６)
Ｆ４００ 処方箋料 (８)
「２」において、「不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬を行った場合」とは、薬効分類上の抗不安剤、催眠鎮静剤、精神神経用剤又はその他の中枢神経系用薬のいずれかに該当する医薬品のうち、
ベンゾジアゼピン受容体作動薬を１年以上にわたって、同一の成分を同一の１日当たり用量で連続して処方している場合（以下「向精神薬長期処方」という。）をいう。なお、
定期処方と屯服間の変更については、同一の１日当たり用量には該当しない。また、以下のいずれかに該当する医師が行った処方又は当該処方の直近１年以内に
精神科の医師からの助言を得て行っている処方については、向精神薬長期処方に該当せず、「３」を算定すること。
ア 不安又は不眠に係る適切な研修を修了した医師であること。
イ 精神科薬物療法に係る適切な研修を修了した医師であること。
Ｆ１００ 処方料 (７)
向精神薬長期処方に係る処方期間の算出は、
平成 30 年４月１日以降に行う処方を対象とする。
※処方箋料の頁には期間算出の留意事項の記載なし。訂正が入るかも。
向精神薬調整連携加算
向精神薬の多剤投与や長期処方されている患者について減薬を行った上で、薬剤師又は看護師（処方箋料については薬剤師）に症状の変化等の確認を指示した場合に１２点が算定できるようになります。
薬局薬剤師にも「症状の変化等の確認」の指示があるかもしれませんね。体制を整えておきましょう。また、指示を待たずとも、多剤投与や長期処方されている患者の情報を共有できるよう取り組むとよいでしょう。
Ｆ１００ 処方料 注10
Ｆ４００ 処方箋料 注8
抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬又は抗精神病薬
（以下この区分番号及び区分番号Ｆ４００において「抗不安薬等」という。）が処方されていた患者であって、当該処方の内容を総合的に評価及び調整し、当該患者に処方する
抗不安薬等の種類数又は投薬量が減少したものについて、薬剤師、看護師又は准看護師に対し、薬剤の種類数又は投薬量が減少したことによる症状の変化等の確認を指示した場合に、向精神薬調整連携加算として、月１回に限り、１処方につき
12点を所定点数に加算する。
ただし、同一月において、区分番号Ａ２５０に掲げる薬剤総合評価調整加算及び区分番号Ｂ００８－２に掲げる薬剤総合評価調整管理料は別に算定できない。
疑義解釈その1 厚生労働省保険局医療課事務連絡（平成30年３月30日）
問 168
不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合については、当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合等を除き、処方料、処方箋料が減算されることになったが、
ベンゾジアゼピン受容体作動薬とは何を指すのか
（答）
エチゾラム、ジアゼパム、ゾピクロン、ゾルピデム酒石酸塩などが該当するが、PMDAのホームページ「ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性について」
（https://www.pmda.go.jp/files/000217046.pdf）なども参照されたい。
問 169
不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合の処方料・処方箋料における「精神科医の助言」について、具体的に求められる要件などはあるのか。
（答）
「精神科医の助言」については、精神科のみを担当する医師又は精神科と心療内科の両方を担当する医師による助言をいう。
問 170
不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、てんかんの治療のために、ベンゾジアゼピン受容体作動薬を１年以上にわたって、同一の成分を同一の１日当たり用量で連続して処方している場合は該当するか。
（答）
該当しない。
問 171
不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、「不安又は不眠に係る適切な研修」及び「精神科薬物療法に係る適切な研修」とはそれぞれ何を指すのか。
（答）
「不安又は不眠に係る適切な研修」については、現時点で
日本医師会の生涯教育制度における研修
（「日医 e ラーニング」を含む。）において、カリキュラムコード 69「不安」又はカリキュラムコード 20「不眠」を満たす研修であって、プライマリケアの提供に必要な内容含むものを２単位以上取得した場合をいう。
「精神科薬物療法に係る適切な研修」については、現時点で日本精神神経学会又は日本精神科病院協会が主催する精神科薬物療法に関する研修をいう。ただ
し、精神科の臨床経験５年以上を有する状態で受講した場合のみ該当すること。
