α1遮断薬とベタニスを併用してもよいのか

前立腺肥大症はもともと尿が出にくくなる排尿障害が主症状としてあるのですが、まれに尿意切迫とか過活動膀胱の症状を合併することがあります。


おしっこに行きたくても、出ない。出ないけど尿意はある。辛いですね。


前立腺肥大に伴う排尿障害にはα1遮断薬のタムスロシンが、過活動膀胱にはベタニス（ミラベグロン）が併用処方されることがあります。


これらの併用はどの程度のエビデンスがあるのでしょうか。


タムスロシンを8週間投与され、過活動膀胱症状が残ってしまった前立腺肥大症の患者に対し、タムスロシン0.2mg単独投与群と、タムスロシン0.2mg＋ミラベグロン50mg併用群に分けて比較した小規模RCT試験があります。


併用群は単独群と比較してOABSSの合計スコアおよび尿意切迫感スコア、IPSSの蓄尿スコア、頻尿スコアおよびQOLスコアの有意な改善を認めました。


Ichihara K,et al.A randomized controlled study of the efficacy of tamsulosin monotherapy and its combination with mirabegron for overactive bladder induced by benign prostatic obstruction.J Urol. 2015 Mar;193(3):921-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25254938



8週間以上タムスロシンを服用している男性過活動膀胱患者にミラベグロンを追加投与し、尿流動態検査を用いて評価した試験があります。

結果は追加投与により膀胱容量が優位に増加するとともに排尿筋過活動も改善しました。


Wada N,et al. Urodynamic Efficacy and Safety of Mirabegron Add-on Treatment with Tamsulosin for Japanese Male Patients with Overactive Bladder.LUTS 2015,
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/luts.12091/abstract

低温やけどの対処法

低温やけども通常のやけどと同様「熱傷」として対処します。


熱傷部位の広さや深さによって治療の方法が変わってきます。

Ⅱ度熱傷の治療　水ぶくれができる程度

Ⅱ度熱傷に対しては，湿潤環境維持を目的にワセリン軟膏基剤を基本とし，熱傷の広さ，深さの状況により主剤（抗生物質，ステロイドなど）を選択することが推奨されます。

Ⅱ度熱傷創には創傷被覆材を用いてもよいです。


創傷被覆材→

テガダームなどのハイドロコロイド



「熱傷潰瘍」を含む皮膚潰瘍に有用であったという薬剤一覧
・塩化リゾチーム軟膏（リフラップ®軟膏）

・プロスタグランディンE1製剤（プロスタンディン®軟膏）

・ブクラデシンナトリウム含有軟膏（アクトシン®軟膏）

・白糖・ポピドンヨード配合軟膏（ユーパスタコーワ軟膏など）



おもなステロイド外用剤で「熱傷」に適応がある薬剤
ベタメサゾン吉草酸エステル（＋抗生物質）（リンデロン®VG軟膏など）

トリアムシノロンアセトニド（ケナコルト®AG軟膏など）

（酪酸）ヒドロコルチゾン（＋抗生物質）（テラ・コートリル®軟膏など）

フルオシノロン，塩酸フラジオマイシン（フルコート®軟膏など）

やけどの消毒

熱傷皮膚面への適用が明記されている消毒薬は、10％ポビドンヨード液のみです。


熱傷の潰瘍面に細菌がいることは考えられますが感染を起こしていない場合には毎日の入浴によってある程度まで細菌数を減らすことで十分です。


局所的に感染しており消毒薬を用いた場合、残った消毒薬によって皮膚再生が遅れることが考えられるので、消毒後に生理食塩水などで洗浄します。



＜家庭での対応＞
上記は医療機関での対応です。

低温やけどは、皮膚の深部で組織が破壊されている場合があるので、見た目は大したことなくても病院で一度診てもらうことをおすすめします。


応急処置としては

患部を冷やして、キズパワーパッドで傷口を覆うようにしましょう。

軟膏剤の塗布や消毒薬による消毒は不要です。




熱傷診療ガイドライン改訂第 2 版 （一般社団法人 日本熱傷学会）http://jsbi-burn.org/members/guideline/pdf/guideline2.pdf

【平成30年更新】かかりつけ薬剤師指導料 同意書サンプル

平成30年度の診療報酬改定では、かかりつけ薬剤師指導料に係る同意書の様式例が示されています。
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=519677&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000196312.pdf

（以下は古い内容です）

平成28年度の診療報酬改定において

「かかりつけ薬剤師指導料」が新設されました。

かかりつけ薬剤師の主な算定要件

1. 患者の同意の上、かかりつけ薬剤師として服薬指導等の業務を実施した場合に算定
   
   
2. 患者の同意は、当該患者の署名付きの同意書を作成（１患者に対して、1薬剤師のみ）
   
   
3. 患者の同意を得た後の次の来局時以降から算定可
   
   
4. 当該指導料を算定する薬剤師は、事前に以下を満たしているとして事前届出が必要
   ・3年以上の薬局薬剤師経験、その薬局に週32時間以上勤務、その薬局に半年以上在籍
   ・薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定の取得
   ・地域の行政や関係団体等が主催する講演会、研修会等への参加、講演等の実績
   
   
5. 手帳等にかかりつけ薬剤師の氏名、勤務先の保険薬局の名称を記載すること
   
   
6. 患者への服薬指導等はかかりつけ薬剤師が行なうことが原則（他薬剤師では算定不可）
   
   
7. かかりつけ薬剤師は、患者に対して、かかりつけ薬剤師として行なう業務を行っていること
   
   
8. 薬歴管理指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料、在宅患者訪問薬剤管理指導料（別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行なわれた場合を除く）と同時に算定不可

算定要件には患者さんに、かかりつけ薬剤師に関する説明を行い同意の上、同意書を作成します。

説明と同意書を1枚にしたものを作ってみました。

参考にしてください。

※これをそのまま使おうとするような意識の低いことはやめましょう。




（使い方）
かかりつけ薬剤師が患者さんに説明を行い、日付と押印をします。
患者さんに同意の署名を頂きます。
コピーをとり、写しを控えとし患者さんに渡します。
原本は薬局で保管します。

(追記)

日本薬剤師会が雛形を用意しています。

かかりつけ薬剤師指導料（かかりつけ薬剤師包括管理料）に関する同意書（様式例①）
http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2016/03/h280314_11.pdf

かかりつけ薬剤師指導料（かかりつけ薬剤師包括管理料）に関する同意書（様式例②）
http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2016/03/h280314_12.pdf

かかりつけ薬剤師勤務表（例）
http://www.nichiyaku.or.jp/wp-content/uploads/2016/03/h280314_13.pdf

かかりつけ薬剤師の行う業務

1. 薬剤服用歴管理指導料に係る業務を実施した上で患者の理解に応じた適切な服薬指導等を行なう
   
   
2. 患者が服用中の薬剤等について、患者の意向を確認した上で手帳を用いて当該指導等の内容を記載する
   
   
3. 患者が受診している全ての医療機関を把握し、服用している処方薬や、要指導医薬品等・健康食品等について全て把握するとともに、その内容を薬剤服用歴に記載すること。また、患者が医療機関・他の薬局でかかりつけ薬剤師を有している旨を明示するよう説明すること
   
   
4. 患者から24時間相談に応じる体制をとり、開局時間外の連絡先を伝える、勤務表を作成して患者に渡すこと（やむを得ない場合は別の薬剤師対応可）５.患者が他の薬局で調剤を受けた場合は、その服用薬等の情報を入手し、薬剤服用歴の記録に記載すること
   
   
5. 調剤後も患者の服薬状況の把握、指導等を行ない、その内容を薬剤を処方した保険医にその内容を情報提供し、必要に応じて処方提案すること。服薬状況の把握の方法は、患者の容態や希望に応じて、定期的に連絡できるようにすること（電話による連絡、患家への訪問、患者の来局時など）
   
   
6. 患者に対して、服用中の薬剤等を保険薬局に持参する動機付けのために薬剤等を入れる袋（いわゆるブラウンバッグ）を必要に応じて配布し、その取組の意義等を説明すること。
   
   
7. 必要に応じて患家を訪問して服用薬の整理等を行なうこと

α1遮断薬とザルティアを併用してもよいのか

α1遮断薬（タムスロシン）とPDE5阻害薬（ザルティア）の併用は添付文書上では併用注意とされています。

併用によりこれらの血管拡張作用による降圧作用を増強するおそれがある。

ザルティアが発売されてから、よく見かける処方ですがエビデンスはどうなのでしょうか。


PDE5阻害薬単独療法と比較して少ないですが、PDE5阻害薬とα1遮断薬の併用療法に関してはいくつかのエビデンスがあります。


タダラフィル5mg/日＋タムスロシン0.4mg/日併用療法の小規模RCTの結果では、IPSS蓄尿症状スコアが併用療法において有意な改善が認められたと報告されています。

Regadas RP et al.,Urodynamic effects of the combination of tamsulosin and daily tadalafil in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a randomized, placebo-controlled clinical trial.Int Urol Nephrol. 2013 Feb;45(1):39-43. doi: 10.1007/s11255-012-0317-7. Epub 2012 Oct 30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23108604



日本でも、シロドシン＋タダラフィル10mg/隔日投与により、IPSS蓄尿症状スコア、OABSSの改善が認められたとの報告があります。

辻村　晃，他,タダラフィルのLUTS への影響,泌尿器外科2011;24:385-390

PDE5阻害薬単独とα1遮断薬との併用の比較に関して、最新のシステマティックレビュー・メタアナリシスが報告されています。7つの論文で合計515例のデータを解析した結果、International Index of Erectile Function(IIEF)、蓄尿症状を含むIPSS、Qmaxのいずれの改善においても併用のほうが良かったとしています。しかし、個々の論文での症例数は多くありません。

Yan H,et al., The efficacy of PDE5 inhibitors alone or in combination with alpha-blockers for the treatment of erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis.J Sex Med. 2014 Jun;11(6):1539-45. doi: 10.1111/jsm.12499. Epub 2014 Mar 13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24621088

タダラフィル5mg/日単独の連日投与と比較して、α1遮断薬とPDE5阻害薬の併用療法は大規模RCTがほとんどありません。薬剤の組み合わせも様々です。したがってエビデンスは不足していると言えます。


また、α1遮断薬のサブタイプ選択制により程度は異なると考えられますが、タダラフィルの併用により血圧低下を増強する可能性に留意すべきです。

Kloner RA,et al.,Interaction between the phosphodiesterase 5 inhibitor, tadalafil and 2 alpha-blockers, doxazosin and tamsulosin in healthy normotensive men.J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1935-40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15540759

平成28年診療報酬改定 湿布薬、1回70枚までに制限と処方せんの書き方

1回70枚を超えて湿布薬を処方する場合には、原則として処方せん料、処方料、調剤料、調剤技術基本料及び薬剤料を算定できなくなりました。

※対象は診療報酬点数表第5部 投薬（F000～500）です。調剤点数には関係しません。


政府の規制改革会議などで、患者が必要以上の枚数をもらって使い切れずに残る無駄が問題視されてきたためです。


1回で70枚を超えて処方される患者は月に延べ30万人ほど。国費ベースで年間数十億円の医療費削減につながるとされています。


しかし、遠隔地からの通院や貼付箇所が多いなどの理由で70枚を超えることがあるかもしれません。


そのような場合、医学上の必要性があると医師が判断すれば、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することで算定可能となります。

・院内処方の場合
診療報酬明細書の「摘要」に理由の記載を行います。

・院外処方の場合
処方せん「備考」欄と診療報酬明細書の「摘要」欄の両方に記載を行います。

70枚を超えて湿布薬を投与した理由例：事故の影響による全身打撲が顕著で１回に数枚を要することから必要と判断した。

薬剤師としては、

70枚を超える湿布薬の処方せんを見たら、「理由」の記載を確認し、記載がなければ疑義照会をしなければならないでしょう。

湿布薬の処方せんやレセプトの書き方が変わります。

湿布薬の処方時は、処方せん及び診療報酬明細書に、投薬全量のほか、一日分の用量又は何日分に相当するかを記載しなければなりません。


記載例：

Rp.1）セルタッチパップ70　56枚

1回2枚　　1日2回　　14日分　腰部に貼付

投薬全量、一日分の用量又は何日分に相当するかの他に使用時点、使用部位、使用に際しての留意事項など記載がされているのが理想的です。

　処方制限の対象となる湿布薬は、貼付剤のうち、薬効分類上の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤。

(ただし、もっぱら皮膚疾患に用いるものは除外)

用法が違うものであっても、これらの該当する湿布薬であれば、ひとまとめにして数え、「1処方、70枚まで」の制限対象になります。



【2016．3．31追記：疑義解釈その1より】

（問）湿布薬については、１処方につき70枚の制限となっているが、 「70枚」の判断は、湿布薬の種類ごとに70枚ではなく、処方された湿布薬全体の合計枚数が70枚という理解でよいか。


→そのとおり

※1処方につき70枚の制限であり、1月につき70枚の制限ではありません。

平成28年度版 後発医薬品数量シェア計算方法

2016年2月10日中医協の診療報酬改定の答申で後発医薬品調剤体制加算の施設基準が変更になりました。

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合がそれぞれ、以下のとおりであること。

【現行】

後発医薬品調剤体制加算１ 55％以上
後発医薬品調剤体制加算２ 65％以上

【改定】

後発医薬品調剤体制加算１ 65％以上
後発医薬品調剤体制加算２ 75％以上

計算方法の変更はありません。


厚生労働省「使用薬剤の薬価（薬価基準）に収載されている医薬品について」

一覧表の例

各先発医薬品における後発医薬品の有無及び後発医薬品について、
１：後発医薬品がない先発医薬品（後発医薬品の上市前の先発医薬品等）、

２：後発医薬品がある先発医薬品
（先発医薬品と後発医薬品で剤形や規格が同一でない場合等を含む）

３：後発医薬品（先発医薬品と同額又は薬価が高いものについては、「★」印を付しています。）
として分類しています。

※後発医薬品の数量シェア（置換え率）
＝〔後発医薬品の数量〕／（〔後発医薬品のある先発医薬品の数量〕＋〔後発医薬品の数量〕
=〔３で分類される品目の数量〕／（〔２で分類される品目の数量〕＋〔３で分類される品目の数量〕）




「後発医薬品のある先発医薬品」が増えるタイミング
http://www.ygken.com/2014/06/blog-post_17.html


後発医薬品のある先発医薬品とは
http://www.ygken.com/2014/12/blog-post_11.html


後発医薬品調剤体制加算のカットオフ値
http://www.ygken.com/2014/03/blog-post_24.html

タミフルの予防効果はどのくらい？

タミフルはインフルエンザの予防に用いることができる薬です。


では予防効果あどの程度持続するのでしょうか。


タミフルの添付文書には以下の記載があります。

インフルエンザウイルス感染症に対する予防効果は、本剤を連続して服用している期間のみ持続する。

このように、タミフルは飲んでいる期間しか予防効果はありません。



では、例えば　

1日間だけ飲んで、その日だけ予防することはできるのでしょうか。

この例はたまに受験生を持つ親から問い合わせを受けます。

答えは、1日1回のみ服用した場合でも、服薬当日のみであれば予防効果は期待できます。


タミフルに最も感受性の低いB型インフルエンザウイルス増殖に対するIC95は30ng/mLです。


タミフル75mg単回投与時の薬物動態パラメーターは次のとおりです。

Cmax 360±85 ng/mL
Tmax 4.1±1.2時間
T1/2 6.4±3.7時間

単回投与時に血中濃度が30ng/mLになるのは、およそ18時間～24時間後と推測されます。


このことから、1日1回のみ服用した場合でも、服薬当日のみであれば予防効果は期待できると考えることができます。



なお、タミフルの承認されている用法用量においては「7～10日間経口投与」とされています。


この設定理由は、家族内予防を想定したものだからです。


すなわち、「7～10日間」とは同居の初発インフルエンザ患者がウイルスを放出している期間として設定されています。



参考：

タミフル予防投与における承認申請資料（中外製薬）
http://www.pmda.go.jp/drugs/2004/P200400015/index.html



【追記】

上の例で示したような使い方で予防的に薬をもらおうとするのはやめましょう。


予防投与はインフル発症している患者の同居家族又は共同生活者である下記が対象です。

（1）高齢者
（2）慢性呼吸器・心疾患患者
（3）代謝性疾患患者（糖尿病等）
（4）腎機能障害患者

ニコチンパッチを透析患者さんが使っても良いか

維持透析患者さんでは心血管疾患や感染症のリスクが高いことが知られています。


喫煙は心血管疾患や慢性肺疾患，悪性腫瘍などに関連する危険因子です。


そのため、透析患者さんに対する禁煙支援の役割は大きいと言えます。



禁煙を成功させるために禁煙補助薬を使用される場合がありますが、透析患者さんに使用してもよいのでしょうか？


日本における禁煙ガイドラインで推奨される第一選択治療薬にはチャンピックス（バレニクリン）とニコチン代替療法（ニコチンガムとニコチンパッチ）があります。

チャンピックス

チャンピックスは2008年1月に承認された日本初の経口禁煙補助薬です。

チャンピックスはニコチンを含まず、脳内のα4β2ニコチン受容体に結合し、部分作動薬（アゴニスト）として作用することによって、禁煙に伴う離脱症状やタバコへの切望感を軽減します。


禁煙成功率も高く良い薬なのですが、『統合失調症，双極性障害，うつ病等の精神疾患のある患

者，重度の腎機能障害のある患者および血液透析を受けている患者には慎重に投与する』とされています。


透析患者さんの用法用量は0.5mgを1日1回に減量ですが、透析性はないので万が一を考えると透析患者さんには少し使いにくいといえます。

ニコチン代替療法（ニコチンガムとニコチンパッチ）

ニコチンを皮膚や口腔粘膜から持続的に吸収することによってニコチン離脱症状を緩和し、喫煙欲求を抑制します。


ニコチン患者さんの用法用量は健常者と同じです。


ニコチンは肝臓で代謝されます。ニコチンは透析性はありませんが代謝産物は透析で除去されるので透析患者さんでも問題になりません。


頭痛、動悸、不眠、イライラ感、嘔吐、下痢、けいれんなどのニコチン過剰が疑われる症状が出た場合減量するなど考慮が必要です。



http://www.jsn.or.jp/ckd/pdf/CKD03.pdf

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010murohara.h.pdf

皮膚欠損用創傷被覆材のQ&A

在宅(往診・訪問診療)で創傷被覆材を使用した場合、保険請求が可能なケース

いずれかの在宅療養指導管理料を算定している場合であって、在宅での療養を行っている通院困難な患者のうち、皮下組織に至る褥瘡(筋肉、骨等に至る褥瘡を含む。)(DESIGN 分類 D3、D4 及びD5)を有する患者の当該褥瘡に対して使用した場合に保険請求が可能です。

保険請求できる期間に制限があります。

基本的には 3週間を限度として、それ以上の期間において算定が必要な場合には、摘要欄に詳細な理由を記載して算定できます。

3週間以上の期間において、摘要欄に詳細な理由を記載して使用する場合の使用枚数

使用枚数の制限は原則としてありませんが、創の状態に適した使用方法(交換頻度)で適正な枚数を使用して下さい。

ヘルパー等が訪問して創傷被覆材を使用した場合、保険請求は可能できません。

そもそも、ヘルパーが創傷被覆材を交換することは診療報酬とは別の規制でできません。

患者さん自身か家族、看護師が実施した場合には保険算定は可能です。

医師が訪問した時だけ保険算定できますが、C109 在宅寝たきり患者処置指導管理料、C112 在宅気管切開患者指導管理料を算定している患者に使用した場合には処置料については算定できません。

創傷被覆材の調剤薬局での取り扱いについて

創傷被覆材は処方箋で保険適応可能です

在宅療養指導管理料を算定している在宅での療養を行っている通院困難な患者でかつ、皮下組織に至る褥瘡(筋肉、骨等に至る褥瘡を含む)(DESIGN 分類 D3、D4 及び D5)を有する患者の当該褥瘡に対して処方箋で保険算定できます。

創傷被覆材を販売するためには販売業許可及び届け出が必要です。

高度管理医療機器を販売するなら高度管理医療機器販売業の許可、管理医療機器を販売するなら管理医療機器販売業の届出があれば可能です。

なお薬局開設許可証をもって管理医療機器の届け出とみなされます。

ただし、これらの製品について患者様に宣伝、広告をすることはできません。

薬局が創傷被覆材を医師の処方箋に基づき支給する場合には販売業許可及び届け出は必要ありません。

『特定保険医療材料に該当する高度管理医療機器等』である皮膚欠損用創傷被覆材は、医師の処方箋に基づき、社会保険各法において支給する場合に限り、薬局は、高度管理医療機器等販売業の許可を取得する必要はありません。

ただし、以下の①から③の要件をすべて満たす必要があります。

① 患者に支給する際、薬剤師が患者の当該医療機器の使用状況や使用履歴を確認した上で、当該医療機器の使用方法及び管理方法の指導を添付文書等に基づいて適切に行っていること。併せて、調剤録に必要事項を記載するとともに当該医療機器を支給した時点で、薬剤服用歴に患者の氏名、住所、支給日、処方内容等、使用状況、使用履歴及び指導内容等の必要事項を記載していること。

② 保管や取扱いを添付文書等に基づき適切に行っていること

③ 在宅業務従事者等の資質の向上を図るため、研修実施計画を作成し、当該計画に基づく研修を実施するとともに、定期的に在宅業務等に関する学術研修（地域薬剤師会等が行うものを含む。）を受けさせていること。なお、薬剤師に対して、医療機器に関する講習等への定期的な参加を行わせていることが望ましい。

創傷被覆材の保険算定可能な施設について 

介護施設や有料老人ホーム等で購入、使用した場合に保険算定できません。

介護施設や有料老人ホーム等が施設購入で使用し独自に使用した場合は保険算定出来ません。

下記に施設ごとの保険算定の可否を添付しますが、あくまでも一般的なケースであり、例外もある為、詳細は各都道府県の厚生局にお問い合わせください。

創傷被覆材の保険算定方法について

償還価格は製品毎に全て異なります。

同じ機能区分に属する製品であれば、単位面積(重量)当りの償還価格は同じです。
但し、製品毎に保険算定面積(または保険算定重量)が異なりますので、大きさや重さで償還価格が異なります。

保険算定面積(重量)と見分け方。

単位面積(重量)当りの償還価格ですので製品毎に保険算定用の面積(重量)が設定されています。

皮下組織に至る創傷用・標準型(シート状、ヒモ状、ロープ状)は、固定用の補強部分を除く面積です。

皮下組織に至る創傷用・異形型(顆粒状、ペースト状、ジェル状)は、重量です。

製品によって製品外箱又は添付文書に表示してあります。

標準価格(希望小売価格、定価等)は、償還価格ではありません。

標準価格等は、メーカー等が設定した価格です。

償還価格は製品が属する機能区分と保険算定面積(重量)により設定されています。

製品毎の償還価格はどこに記載されているのか。

製品毎(規格別)の償還価格は、各社が別途案内しています。
各社ホームページを御覧ください。

使用する際に材料の面積(重量)をその都度、計算する必要はありません。

製品によって外箱または添付文書に保険算定面積(重量)が表示されています。
その面積(重量)と各機能区分の償還価格を乗じた価格で保険算定して下さい。

創傷被覆材は使いきりですので、創の大きさに対応するサイズの材料を選択使用し枚数単位で請求して下さい。
再使用はできません。

異形型のゲルタイプの製品は創への充填量に応じてサイズ(重量)を選択し、滅菌製品でもあり、一本単位で使い捨てして下さい。

創傷の深さや製品名をレセプト(診療報酬明細書)に記載する必要があります。

なお、製品名は機能区分(又は略称)と併記しましょう。
保険請求は1枚(本)単位です。

医療機関において処置とは別に交換用として患者に渡した創傷被覆材は保険請求できません。

処置に使用した分以外は算定できません。
ただし、在宅患者の場合は条件によって保険算定できるものもあり運用が異なります。

医療機関で交換用として患者に販売することはできません。

薬局等での購入をお勧めください。また、各県の厚生局にご確認ください。

創傷被覆材の保険適用期間について

医療機関で保険請求できる期間に制限があります。

2週間を標準として、特に必要と認められる場合については3週間を限度として算定できます。

2週間を標準として、特に必要と認められる場合については3週間を限度として算定する場合、使用枚数に制限はありません。

創の状態に適した使用方法(交換頻度)で適正な枚数を使用してしましょう。

保険適用期間の 2 週間もしくは 3 週間とは、1 ヶ月単位の保険適用期間ではありません。

使用開始後2週間もしくは3週間の限度を意味します。月をまたいだ場合も、合計で最長
で3週間までとなります(在宅の患者の場合、条件によって期間延長もできます)。

治療中に他の創傷被覆材に切り替えた場合でも、それぞれ2週間もしくは3週間を限度として保険算定はできません。

製品ごとではなく、使用した創傷被覆材の使用期間の合計が、2週間もしくは3週間であれ
ば算定できます。

薬剤で治療中に、薬剤(軟膏など)から創傷被覆材に変更した場合

薬剤から創傷被覆材に変更した時点から起算して 2 週間もしくは 3 週間を限度として算定します。

参考：
皮膚欠損用創傷被覆材(デュオアクティブ）は院外処方可能か
http://yakuza-14.blogspot.jp/2015/04/blog-post_14.html

創傷被覆材の保険上の適用(保険の対象疾患)について
http://yakkyokushidoukansa.blogspot.com/2016/02/sousyouhihukuzai.html


デュオアクティブ/アクアセル/カルトスタット/アブソキュア/テガダーム/クラビオ/コムフィール/レプリケア/ハイドロサイト/アルゴダーム/ビューゲル/ティエール/ベスキチン/ソーブサン

爪水虫治療薬 クレナフィンとルコナックのちがい

クレナフィンもルコナックも爪水虫の治療薬です。

患部の爪に直接、塗って使います。

効能効果、用法用量は同じです

【効能・効果】
〈適応菌種〉皮膚糸状菌（トリコフィトン属）
〈適応症〉爪白癬

〈効能・効果に関連する使用上の注意〉

1. 直接鏡検又は培養等に基づき爪白癬であると確定診断された患者に使用すること。
2. 重症患者における本剤の有効性及び安全性は確認されていない。

【用法・用量】
１日１回罹患爪全体に塗布する。

〈用法・用量に関連する使用上の注意〉

本剤を長期間使用しても改善が認められない場合は使用中止を考慮するなど、漫然と長期にわたって使用しないこと（48週を超えて使用した場合の有効性・安全性は確立していない）。

有効成分がちがう

クレナフィン爪外用液10%

１g中にエフィナコナゾール100mgを含んでいます。

ルコナック爪外用液5%

１g中にルリコナゾール50mgを含んでいます。

ルリコナゾールは『ルリコン』と同じ成分です。
ルリコンは爪の中まで浸透できず、爪水虫菌に効果はなかったのですが、ルコナックでは、ルリコンより濃度を濃くして浸透力を上げて爪の中の菌に届くように改良されています。

容器の形状がちがう

容器の口の形状が異なるので、塗り方が少し異なります。


クレナフィン

http://www.kaken.co.jp/

容器の口にハケが付いています。
ハケで薬液を塗り拡げます。



ルコナック

http://medinfo-sato.com/

爪に押し付けて薬液を出します。

1回押し付けると、爪1枚分の十分な量が出てきます。



参考：
ルコナック爪外溶液　1本は何日分？

アクトヒブとヴァクセムヒブのちがい

アクトヒブもヴァクセムヒブもインフルエンザ菌b型による感染症の予防に使用されるワクチンです。


ヒブワクチンと呼ばれるワクチンです。


この2つのワクチンにちがいはあるのでしょうか。

製法がちがう

アクトヒブの製法

インフルエンザ菌b型（1482株）の培養液から抽出精製した莢膜多糖体（ポリリボシルリビトールリン酸：PRP）と， 破傷風菌（Harvard株）の培養液から分離精製した毒素をホルマリンで無毒化した破傷風トキソイドを共有結合した破傷風トキソイド結合インフルエンザ菌b型多糖です。

ヴァクセムヒブの製法

インフルエンザ菌b型（10211株）の培養液から抽出精製したオリゴ糖と、ジフテリア菌変異株の培養液から回収・精製した無毒性ジフテリア毒素を（CRM197）を共有結合した無毒性変異ジフテリア毒素結合インフルエンザ菌b型オリゴ糖です。

アジュバントの有無

アジュバントとはワクチンと一緒に投与して、その効果（免疫原性）を増強する目的で使用される物質です。免疫増強剤のことです。


アクトヒブ

アジュバントは添加されていません。

ヴァクセムヒブ

アジュバントとしてリン酸アルミニウムが添加されています。

抗体保有率のちがい

臨床試験における初回免疫後の1μg/mL（長期感染予防レベル）以上の抗体保有率を比較しました。

アクトヒブ

92.4%

ヴァクセムヒブ

99.3%

臨床試験における追加免疫後の1μg/mL（長期感染予防レベル）以上の抗体保有率を比較しました。


アクトヒブ

100％

ヴァクセムヒブ

99.2%

包装のちがい

アクトヒブ

乾燥凍結製剤入りバイアルです。

添付されている注射器に含まれる溶剤（0.4%塩化ナトリウム液）0.5 mLで溶解する必要があります。添付されている注射器には25G 5/8注射針が付いています。



ヴァクセムヒブ

液体製剤入りのバイアルです。

溶解作業は不要です。注射器や針は添付されていません。




※ヴァクセムヒブは2016年1月に承認されましたが、定期接種には組み込まれていません。発売は定期接種に組み込まれてからになると予想されます。（執筆時点）

高コレステロール血症治療の注射薬 レパーサ皮下注

高コレステロール血症治療薬「レパーサ®皮下注」は、一般名をエボロクマブ（遺伝子組換え）といいます。

レパーサ皮下注は2016年1月22日に厚生労働省より製造販売承認を取得しました。
2016年4月20日薬価収載。同21日発売。

レパーサ皮下注の作用機序

レパーサ皮下注はヒトIgG2モノクローナル抗体で、ヒトプロタンパク質転換酵素サブチリシン／ケキシン 9 型（PCSK9）を阻害します。


PCSK9とは、「悪玉」コレステロールと呼ばれるLDLコレステロールを血中から取り除く肝臓の働きを低下させるタンパク質です。


PCSK9の阻害については別ページで解説していますのでそちらをご覧ください。


抗PCSK9抗体の作用機序（YG研究会）
http://yakuza-14.blogspot.jp/2015/12/pcsk9.html



肝臓には血中のLDLコレステロールを取り込むLDL受容体があります。

LDL受容体が血中LDLコレステロールを下げるはたらきをします。

PCSK9というタンパク質は、このLDL受容体とくっつき、LDL受容体を分解してしまいます。

そのため、肝臓のLDLコレステロールを取り込む機能が低下してしまい血中コレステロールが上昇してしまいます。

レパーサ皮下注はPSCK9にとくっつくことで、PCSK9がLDL受容体を分解するのを阻害します。

肝臓のLDL受容体数が増え、より多くの血中LDLコレステロールを肝臓が取り込める状態にします。

このようにして、血中LDLコレステロールを下げます。

どのような人にレパーサ皮下注は使われるのか

家族性高コレステロール血症や高コレステロール血症の患者さんで、飲み薬（スタチン）が効果の無い人が適応です。

特に、冠動脈疾患、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、糖尿病、慢性腎臓病等、心血管イベントの発現リスクが高いひとに使用されます。

家族性高コレステロール血症とは、LDL受容体やPCSK9の遺伝子異常などにより、高LDLコレステロール血症を呈する優性遺伝の遺伝性疾患です。

若いうちから重篤な動脈硬化を引き起こすため、早期発見・早期治療が重要です。

家族性高コレステロール血症には、ホモ接合体とヘテロ接合体の２つがあります。

ホモ接合体は難病指定されています。

一方、ヘテロ接合体は日本人の500人に1人の割合で罹患している病気です。


家族性高コレステロール血症について（日本動脈硬化学会）
http://www.j-athero.org/specialist/fh_s.html

レパーサの使い方

病院で注射をうってもらう場合と家で自分で注射する場合の二通りあります。

在宅自己注射可能な薬剤としては認められませんでした（2016年4月20日時点）。

家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体及び高コレステロール血症：

140mgを2週間に1回又は420mgを4週間に1回皮下投与する。

家族性高コレステロール血症ホモ接合体：

420mgを4週間に1回皮下投与する。
効果不十分な場合には420mgを2週間に1回皮下投与できる。
なお、LDLアフェレーシスの補助として本剤を使用する場合は、開始用量として420mgを2週間に1回皮下投与することができる。

単独投与での有効性及び安全性は確立していないので、原則、スタチンと併用することになっています。

※在宅自己注射は執筆時点（2016年1月）では、海外の情報です。日本での適応は、2016年4月の薬価収載時に明らかになる予定です。


ホモ型家族性高コレステロール血症患者さん以外に投与する場合は、原則として140mgを２週間に１回投与すること。

レパーサ皮下注はスタチン効果不十分例の一条の光となるのか？

スタチン投与を受けてもまだLDLコレステロールが高い高コレステロール血症患者を対象とした試験（国内第Ⅲ相試験）があります。

アトルバスタチンとレパーサ皮下注を併用したところ、LDLコレステロールが70％近く低下していました。


PCSK9はスタチンを飲み続けると、増えてくるとも言われています。

スタチン治療によりPCSK9の合成が高まり，LDL受容体の分解を促進するためにスタチンの効果を減弱するという、いわゆる「スタチンの弱点」「スタチン6％ルール」と言われるものです。


家族性高コレステロール血症の患者さんは当然のこと、スタチンが効果がなくなってきた心血管リスクの高い高コレステロール血症の患者さんにとって重要な治療選択肢になる薬です。

LAPLACE-2（循環器トライアルデータベース）
http://circ.ebm-library.jp/conferences/acc2014/acc2014_LAPLACE2.html



【2017年4月追記】

2017年3月31日、レパーサとプラルエントの最適使用推進ガイドラインが策定され、保険適用上の留意事項通知が発出されました。以下訂正

平成28年４月19日　使用薬剤の薬価（薬価基準）の一部改正等について（保医発0419 第１号）

① 本製剤の効能・効果は 「家族性高コレステロール血症、 高コレステロール血症。 ただし、心血管イベントの発現リスクが高く、HMG－CoA還元酵素阻害剤で 効果不十分な場合に限る」 であることから、心血管イベントの発現リスクが高く、 HMG－CoA還元酵素阻害剤の最大耐用量を服用しているが、十分な治療効果 が得られていない患者に限り使用すること。 また、本製剤の使用上の注意において、 「本剤投与にあたっては、あらかじめ 高コレステロール血症治療の基本である食事療法を行い、更に運動療法、禁煙、 他の虚血性心疾患のリスクファクター（糖尿病、高血圧症等）の軽減等も十分考慮すること」とされているので、患者に対して必要な治療及び指導を十分に行っ た上で、本製剤の使用を考慮すること。

② 本製剤の使用に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること。

ア 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したLDL－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日  

イ 食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する 指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨 

ウ 投与中のHMG－CoA還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１ 日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。  

エ 家族性高コレステロール血症以外の患者では、心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由（冠動脈疾患、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、糖尿病若しくは慢性腎臓病に罹患していること若しくはそのいずれかの既往歴を有すること、又は複数の危険因子が認められること） 。

③ 家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体及び高コレステロール血症の患者における本製剤の使用に当たっては、原則として140mgを２週間に１回投与すること

平成 29 年３月 31 日抗 PCSK9 抗体製剤に係る最適使用推進ガイドラインの策定に伴う留意事項の 一部改正について（保医発 0331第９号）

① 本製剤については、最適使用推進ガイドラインに従い、有効性及び安全性に関する情報が十分蓄積するまでの間、本製剤の恩恵を強く受けることが期待される患者に対して使用するとともに、副作用が発現した際に必要な対応をとることが可能な一定の要件を満たす医療機関で使用するよう十分留意すること。

② 本製剤の効能・効果は「家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症。ただし、心血管イベントの発現リスクが高く、HMG－CoA還元酵素阻害剤で効果不十分な場合に限る」であることから、心血管イベントの発現リスクが高く、HMG－CoA還元酵素阻害剤の最大耐用量を服用しているが、十分な治療効果が得られていない患者に限り使用すること。また、本製剤の使用上の注意において、「本剤投与にあたっては、あらかじめ高コレステロール血症治療の基本である食事療法を行い、更に運動療法、禁煙、他の虚血性心疾患のリスクファクター（糖尿病、高血圧症等）の軽減等も十分考慮すること」とされているので、患者に対して必要な治療及び指導を十分に行った上で、本製剤の使用を考慮すること。

③ 本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）

ア 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設

イ 医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設

２）本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
３）食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
４）投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
５）家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子オ」までのうち該当するものを記載）。

ア 冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴
イ 非心原性脳梗塞の既往歴
ウ 糖尿病
エ 慢性腎臓病
オ 末梢動脈疾患

６）家族性高コレステロール血症以外の患者で、５）の「リスク因子ウ」から「リスク因子オ」までのいずれかに該当する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間

④ 家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体及び高コレステロール血症の患者における本製剤の使用に当たっては、原則として 140mg を２週間に１回投与すること。ただし、重症の家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体患者に対する、利便性の向上による投薬アドヒアランスの向上を目的とした投与である場合、420mg の４週間に１回投与が認められる。

⑤ ①にかかわらず、次の場合においては投与が認められるものとする。
１）平成29年３月31日以前に既に本製剤の投与を受けている患者については、医学薬学的に本製剤の投与が不要となるまでの間は投与が認められるものとする。その際、③を記載できない場合は、従前のとおり次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載するとともに、投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月を記載すること。

ア 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日

イ 食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨

ウ 投与中のHMG－CoA還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。

エ 家族性高コレステロール血症以外の患者では、心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由（冠動脈疾患、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、糖尿病若しくは慢性腎臓病に罹患していること若しくはそのいずれかの既往歴を有すること、又は複数の危険因子が認められること）。

２）平成 29 年３月 31 日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関において、本製剤を初めて投与する必要が生じた患者に対しては、平成 29 年４月 30 日までの間は投与開始が認められ、また、医学薬学的に本製剤の投与が不要となるまでの間は投与が認められるものとする。その際、③を記載できない場合は、従前のとおり⑤１）に掲げる事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載するとともに、当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月を記載すること。

【2017年5月追記】
2017年5月1日エボロクマブ製剤が在宅で保険医が投与可能な薬剤として定められました。
これによりレパーサも在宅での処方が可能となりました。
療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等の一部改正等について（保医発0428第３号平成29年４月28日）
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T170501S0040.pdf

ただし、レパーサ皮下注の自己注射を行っている患者に対して指導管理を行った場合、「在宅自己注射指導管理料」を算定できるのは『レパーサ皮下注140mgペン』だけです。
レパーサ添付文書の使用上の注意において、「自己投与にはレパーサ皮下注140mgペ
ンを用いること。」とされているため、
『レパーサ皮下注140mgシリンジ』については、「在宅自己注射指導管理料」は算定できません。

なお、『レパーサ皮下注140mgペン』は針付注入器一体型のキットなので、在宅自己注射指導管理料を算定する場合において「注入器加算」や「注入器用注射針加算」は算定できません。

レパーサ皮下注140mgシリンジ
レパーサ皮下注140mgペン

[効能・効果]
家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症
ただし、心血管イベントの発現リスクが高く、HMGCoA還元酵素阻害剤で効果不十分な場合に限る。

[用法・用量]
家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体及び高コレステロール血症：
通常、成人にはエボロクマブ（遺伝子組換え）として140mgを2週間に1回又は420mgを4週間に1回皮下投与する。

家族性高コレステロール血症ホモ接合体：
通常、成人にはエボロクマブ（遺伝子組換え）として420mgを4週間に1回皮下投与する。効果不十分な場合には420mgを2週間に1回皮下投与できる。なお、LDLアフェレーシスの補助として本剤を使用する場合は、開始用量として420mgを2週間に1回皮下投与することができる。

エビプロスタット配合錠SG 販売中止と代替品

エビプロスタット配合錠SGが販売を中止するようです。


エビプロスタット配合錠 SG 販売中止のご案内（日本新薬）
http://www.nippon-shinyaku.co.jp/official/medicine/news/20160114_salesstop.pdf


在庫なくなり次第販売を中止するようです（2016年9月頃）。
経過措置期間は2017年3月末までです。



エビプロスタット配合錠SGは前立腺肥大症に伴う排尿困難に対する治療薬としてドイツで開発されました。


1 錠中下記成分を含有します。

• オオウメガサソウエキス 0.5 mg
• ハコヤナギエキス 0.5 mg
• セイヨウオキナグサエキス 0.5 mg
• スギナエキス 1.5 mg
• 精製小麦胚芽油 15.0 mg

成分を見て分かるとおり、植物のエキスを配合したお薬です。


副作用が少なく効き方がマイルドなので、軽症の前立腺肥大症に使われます。


また、治療に変化を付けたい時など、他の前立腺肥大症治療薬と併用されることもあります。

なぜ、販売中止なのか

それは、役目を終えたからです。


エビプロスタット配合錠には「SG」の他に「DB」があります。


エビプロスタット配合錠DBは、「SG」の成分を2倍にした薬です。


エビプロスタット配合錠SGは、1日6錠という服用錠数の多さから、服用にあたって抵抗がある点がしばしば指摘されていました。

このような患者や医療現場の声に応え、有効成分を2倍量含有とする「エビプロスタット配合錠DB」が2008年登場しました。


これにより、「SG」から服用錠数が少なくてすむ「DB」へ切り替えが進んできました。

エビプロスタット配合錠SGの代替品

代替品は「エビプロスタット配合錠DB」です。


成分量が2倍なので注意が必要です。


「SG」を飲んでいた用法で飲んでしまうと2倍多く飲んでしまうことになります。


気をつけましょう。